“久病入絡”實質探討

楊 銘，馬義斌

(張家川回族自治縣中醫院內科，甘肅 張家川 741500)

·學術探討·

“久病入絡”實質探討

楊 銘，馬義斌

(張家川回族自治縣中醫院內科，甘肅 張家川 741500)

在對現有“絡病”認識的基礎上，著重以理論探討的形式，從“絡”的本質、“久病”的概念、“久病入絡”的發生機制及“久病入絡”的特點等層面探討了“久病入絡”的實質問題，從而達到以“絡病”理論指導臨床的目的。通過研究得到以下主要結論：“絡”的本質按不同的分類方法具有不同的表現形式；“久病”的概念在于明確一大類疾病的性質，沒有具體時間點的限制；“久病入絡”的發生機制在于“正氣”的強弱；“久病入絡”具有微觀學、特異性癥狀、結構與功能異常、難治性、纏綿性、復發性、多積、多瘀、多滯等特點。

久病入絡；本質；概念；機制；特點；指導意義

清代葉天士首創“久病入絡”之說，并提出相應的通絡法，對中醫學的貢獻及影響巨大，是中醫絡病辨證體系的進一步完善與補充，使得諸多醫家對人體這一復雜結構有了更深入的認識。后世醫家深受絡病理論的影響，并將絡病理論加以發揮拓展，使得很多疑難雜癥、慢性病有了重大突破，進一步探討“久病入絡”學說具有重要臨床價值。

1 “絡”的本質

絡包括“經絡”與“脈絡”兩部分，經絡是對經脈支橫旁出分支部分的統稱；脈絡系指血脈的分支部分，脈絡在《靈樞》亦稱為血絡。在《黃帝內經》中記載和后世醫家發明的主要絡脈有：浮絡、孫絡、十五別絡、五臟六腑之絡、陽絡陰絡、系絡、纏絡等[1]。絡主血，說明絡與血和血管有關，絡中含有氣血、津液、精血、營衛之氣。血脈與絡脈一大一小，沒有本質區別，言血脈必言絡脈。絡病反映了疾病的共同病理基礎，故絡脈病變可見于現代醫學的各系統病變，涉及循環、免疫、代謝及內分泌等[2]一系列功能的異常。五臟六腑都有絡，在《臨證指南醫案》中有“肺絡”“肝絡”“脾絡”“腎絡”“胃絡”“心包絡”“少陽之絡”等記載。現代醫學中肺細支氣管、毛細膽管、腎小管、腦室脈絡叢、冠狀動脈等同樣也承載著氣血津液運輸的功能，故也應該屬于絡的范疇。鄭榮輝[3]稱絡的本身具有信息傳導功能，但又不能單一從微循環角度去考慮中醫學“絡”的實質，有必要從整體，從神經遞質的傳遞、受體的平衡、細胞因子表達、激素代謝程序、活性物質轉換鏈去思考。關于“無形之絡”是否存在的爭議較大，也就是對“氣絡”的爭議。現代研究[4]證實：“氣絡”不僅是個“功能”概念，還實實在在具有物質性，不能因為暫時沒有發現絡的物質結構，就完全否認它的存在。葉天士對于“絡”的概念一是指實實在在的絡脈，二是指臟腑深處的絡脈，深而不見，是普通藥物所不能及之處，具有抽象意義，也應該包括“氣絡”在內。

綜上所述，對于“絡”的本質問題爭議一直較大，歸納起來有“血絡論”“經絡論”“氣絡論”等幾種。由于人體是個復雜系統，所以“絡”的特征也多種多樣，上述3種說法都有臨床實用價值；但多數醫家對于絡的結構、布散規律、解剖特征、功能的認識基本相同。“絡”的分法很多，可以按臟腑、功能、大小、表里、寒熱、陰陽分，只要具有臨床價值均可采納。

2 “久病”的概念

葉天士在《臨證指南醫案》中提及：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血……”可以看出葉天士是將初病與久病做對照來論述，指出初病并非只傷及經脈、久病只傷及絡脈，而是反映邪氣漸漸深入人體的過程，由點到線，由線到面，由平面到立體空間發病的過程，“絡脈”為錯綜復雜的網狀結構，立體分布。“久病”并非是發病較久的一類疾病，“久病”是與外感、新病相對而言。“初病”與“久病”并沒有嚴格的時間限制，將“久病”強加一個時間概念進去是不科學的。“久病”也可以理解為久治不愈的一類疾病，使用常用辨證方法難以摸清來龍去脈，具有沿著人體經絡系統進行傳變的特點，屬于一大類慢性病、難治病、疑難癥，使用“久病”命名是為了說明這類疾病病機上的特點，并非時間上的限定。另外，“久病”病變不只在“絡脈”，它經歷了由經到絡的傳變歷程，所以，“久病”存在在經同時又在絡、入經又入絡的復雜情況，是一個發展的動態過程。

3 “久病入絡”的發生機制

有關絡病的成因，葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“凡寒、暑、勞形，嗔怒動肝、情郁結等皆能致氣血阻滯而傷人經絡。”久病入絡的常見病因可以歸納有：外感六淫、飲食勞倦、七情所傷、遺傳因素、痰瘀阻絡、久病久痛等。有關久病入絡的發病機制，正所謂“正氣存內，邪不可干”，機體正氣虧虛是發生絡脈病的先決條件，也與絡脈自身的特點有關。①絡脈聯系內外，溝通表里，與血脈、經脈相連，通行營衛，運行氣血，在病理情況下易成為邪氣入侵人體的通道。②絡脈細小，血流緩慢，邪氣入絡，或絡脈氣虛，易于多滯多瘀。③絡為氣血津液運行的通路，亦邪氣停留深聚的場所，往往氣滯、痰濁、瘀血、濕熱對人體造成影響是以絡脈為基礎的。“久病入絡”之病位在絡脈，卻是全身臟腑功能失調的表現。臟腑本身有絡脈，也以調達通暢為主。若臟腑絡脈異常或臟腑氣機異常，也可表現出絡脈的病變。總之，絡脈病的形成有久病入絡、外邪直接入絡、經脈病變傳絡、臟腑病變傳絡、絡病傳入它絡、內生邪氣入絡等幾種。

4 “久病入絡”的特點

4.1 微觀學的特點

久病入絡具有微觀學的特點。絡脈在循行上沿經布散，縱橫交錯，從大到小，呈樹狀、網狀，廣泛分布于臟腑組織之間，形成一個滿布全身、溝通內外的網絡系統。毛秉豫[5]認為：絡脈具有運行氣血、輸精排濁的作用，是氣血循行通道與小/微動脈—毛細動脈—小/微靜脈之微循環結構相似；并認為紅細胞變形異常與“久病入絡為瘀”的發生發展有內在聯系，紅細胞功能降低導致“久病入絡血瘀證”的產生，微循環障礙和血流動力學異常是久病入絡的重要病理基礎。

4.2 特異性癥狀的特點

久病入絡有其特異性癥狀，主要表現為疼痛、麻木、痞悶、包塊、宿痰、結聚、瘧母、出血、寒熱、發黃、肌膚甲錯、面目黑暗、青筋暴露、皮間血縷赤痕、血枯經閉、脈澀舌質紫暗或有瘀點等。郭子光[6]認為久病入絡應具備以下3個特點：①痛久頑固不愈，有固定疼痛部位或包塊；②較為固定的發作性癥狀；③一般活血化瘀或緩解癥狀的藥物無效或效果不明顯。

4.3 局部發病及全身發病的特點

久病入絡具有局部發病及全身發病的特點，如跌撲損傷，或金刃傷及絡脈，瘀血不去導致局部發病；血得寒則凝，寒邪傷及血絡，久之發生凍瘡，甚至壞死。如果絡脈病是從臟腑，或者經脈逐級傳變而來，多具有全身發病的特點，實際上是臟腑、經脈、血脈、絡脈同病。絡脈局部發病，病情多輕，治療較易；全身發病，病情多重，治療較難。

4.4 功能喪失及本身結構異常的特點

絡脈具有成網狀、逐層細分、無限深入的結構特點，呈線形、管狀，互相交織成片，整齊排列而不紊亂，是營衛之氣交換的場所、氣血津液運輸的管道，在微觀環境下發生氣血津液代謝，從而實現了對人體的陰陽調控，及五臟六腑的營養功能。所以，絡脈病主要反映在結構異常及功能喪失兩方面。結構異常表現有排列紊亂、血流緩慢、管腔狹窄，甚至閉塞不通等；功能喪失表現有不能實現營衛交換，不能發揮衛外功能，不能很好輸送氣血津液，不能發揮對機體五臟六腑的營養及代謝功能。絡脈病也可導致人體瘀血、痰濁、水氣、濕毒的產生，形成陰陽相互格拒、不相交通的狀態。

4.5 難治性、纏綿性、復發性的特點

久病入絡的發生往往以正虛之人及老年人多見，在人體發病大多經歷了一個漫長的過程，或潛藏于機體不易察覺，正氣漸傷；加之絡脈細小，非常藥所能及；如若治療不當，造成更加難治且纏綿難愈。另外，絡脈氣血偏少，血流緩慢，為邪氣侵入人體的通道，也為邪氣留著的場所，邪氣易入難出。同時，一部分絡脈居于表淺，易受邪侵，邪氣性質混雜，并非瘀血一種邪氣；又挾有濕熱、寒濕、濕毒等，這就決定了久病入絡具有難治性、纏綿性、復發性的特點。

4.6 多積、多瘀、多滯的特點

“久病入絡”更具有多積、多瘀、多滯的特點。以胃絡為例：胃屬陽明，為多氣多血之府，然胃絡則不同。胃絡從胃經大絡而分出，必纖細微小，無處不到。胃絡從經脈分出，必然氣血逐漸減少，血流之速漸緩；加之外邪侵襲或飲食不慎則易于凝滯，久則脈絡不通遂生瘀血；瘀血不化便成為積滯，阻塞脈道，甚至成為小的積瘤。

5 “久病入絡”的臨床指導意義

5.1 揭示疾病深入的過程

“久病入絡”提示了疾病由淺入深，或從局部導致全身、內在、微觀的結構和功能網絡的調控紊亂，并不存在久病、新病之分。久病未必一定入絡，久病入絡是一般規律，并不是必然規律，這與病種、病性有關。如失眠、虛勞等常以五臟虛損為主，很少涉及血絡。若從絡病角度入手治療，則療效甚微。新病亦可入絡，這與邪氣強弱及正氣盛衰有很大關系。如葉天士提到的溫熱之邪或疫癘之邪，不經過氣分階段而直入營分，熱入心包之絡則高熱神昏，熱傷血絡則動血出血。又如產后之人，氣血不足，脈絡空虛，感受風、寒、濕之邪，常迅速傷及血絡，出現產后身痛證，治療常以黃芪桂枝五物湯獲效。

5.2 明確一大類疾病的性質

這類疾病病初在氣在經，或在臟腑；但遷延日久會涉及血脈、血液，進一步則到絡脈、孫絡，存在絡脈瘀阻或絡脈虧虛的病理變化，如慢性胃炎、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎炎、類風濕等疾病。筆者應在運用傳統辨證論治方法治療時，有必要結合絡病理論對這類疾病進行重新歸類，或結合不同階段特征進行治療。

5.3 完善辨證方法

絡脈同臟腑一樣也是一大系統，也存在氣、血、陰、陽，表、里、寒、熱的變化。絡病理論的提出是中醫學辨證論治的進一步完善，同衛氣營血辨證、三焦辨證、膜原論一樣，具有中醫學發展史上的里程碑意義，更加全面地體現了中醫學的“整體觀念”“陰陽平衡”和“臟腑相聯”的理論特征。絡病理論實現了對人體“微物質”的進一步解讀，實現了宏觀與微觀的相結合。

5.4 提供治療某些疾病的新思路

臨床某些疾病常具有復雜性，邪氣膠著難分，虛實夾雜，使用傳統辨證論治方法常使人心中茫然，對疾病的性質迷惑不解，處方用藥難之又難。這種疾病以老年人多見，氣血大衰，病程日久，經過中西醫不對證治療，成為“壞病”，用藥無從下手，這時如果將傳統辨證與絡病理論相結合，可收到事半功倍的效果。此外，臨床還有一類疾病，即癥狀不明顯或用藥后病情沒有明顯變化，此時也可以使用“久病入絡”理論及相關的通絡藥物進行辨治。

6 小 結

綜上所述，“久病入絡”學說繼承了《黃帝內經》《金匱要略》和漢唐時期諸多醫家的重要絡病理論，發展經過了漫長的歷史時期，是諸多醫家的經驗總結，具有重要的臨床指導意義。“久病”概念的提出是對此種疾病發展趨向的判斷，目的在于明確此種疾病的性質，沒有具體時間長短的限制。“久病入絡”的發生機制在于絡脈正氣的強弱，可謂“正氣存內，邪不可干”。“久病入絡”具有微觀環境下發病的特點，可在局部，也可由局部布散至全身，具有特異性癥狀如疼痛、麻木等，結構與功能均可發生異常。由于病位在絡脈中，決定了其多積、多瘀、多滯的特點“久病入絡”理論拓展了臨床治療疾病的思路，值得做進一步的深入研究。

[1]王朝陽，衣華強，睢明河，等.絡系統與絡病理論初探[J].針刺研究，2004，29(2)：158.

[2]雷燕.絡病理論探微[J].北京中醫藥大學學報，1998，21(2)：21.

[3]鄭榮輝.久病入絡的再認識[J].浙江中醫學院學報，2003，27(4)：27.

[4]曾志勇，馬維騏，許勇，等.中醫絡病研究現狀的思考[J].成都中醫藥大學學報，2005，28(2)：1-2.

[5]毛秉豫.紅細胞變形性與久病人絡為瘀關系探要[J].中醫藥學刊，2002，20(5)：688.

[6]黃學寬.郭子光教授運用“久病入絡”學說臨證經驗[J].中醫教育，2000，19(1)：59-60.

(編輯 馬 虹)

《中醫研究》雜志投稿郵箱：zgzyyj@126.com

1001-6910(2015)01-0008-03

R22

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.04

楊銘(1974-)，男(漢族)，甘肅張家川人，中醫內科副主任醫師，從事中醫內科臨床工作16年余，運用中醫中藥治療常見病、多發病有較豐富地臨床經驗，先后在國家級及省級刊物上發表學術論文10余篇。

2014-07-22；

2014-09-03