老年人肱骨近端骨折治療方式探討*

張宏偉，張曉剛，毛蘭芳，趙文勇

(1.甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫學院附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

·學術探討·

老年人肱骨近端骨折治療方式探討*

張宏偉1，張曉剛2，毛蘭芳1，趙文勇1

(1.甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫學院附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

老年人肱骨近端骨折發病率逐漸增高，加之老年人伴有不同程度的骨質疏松，治療頗為棘手。因此，對于老年人肱骨近端骨折合理治療方案的選擇值得深思。通過文獻回顧和臨床思維分析，認為采用保守療法治療該病療效可靠，是治療老年人肱骨近端骨折的首選療法。

肱骨近端骨折；老年人；治療；經驗

肱骨近端骨折是臨床常見病和多發病，是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折，多見于老年人。文獻顯示：肱骨近段骨折約占全身骨折的3%[1]，國外報道占4%～5%，在肩胛帶骨折中約占80%[2]。隨著人口老齡化，肱骨近端骨折預計未來20 a內將增加3倍。2012年據Roux等[2]報道：無移位或輕微移位骨折比例由1970年Neer統計的85%下降到42%，也就是說無移位或輕微移位骨折在過去40 a間比例下降了近50%。

1 發病率增高原因分析

老年人隨著年齡增大，身體機能減退，基礎病發病率增高，平衡能力差，自然跌傷率高。尤其女性在絕經后雌激素水平低，骨質疏松嚴重，免疫力低下，骨骼韌性差，跌傷后骨折率高。老人肱骨近段骨折發病率的增高和骨折移位的增加，對臨床醫師的工作又提出了新的要求和挑戰，為肱骨近端骨折治療方案的選擇及療效帶來了考驗。目前主要采用保守療法和手術治療，保守治療適用于未移位肱骨近端骨折和 Nerr于1970年提出的肱骨近端骨折的4部分分類法[3](按照移位骨塊的數量，移位>1 cm或成角>45°)中的1，2部分骨折(即Nerr I、II 型骨折)；手術治療適用于移位嚴重、粉碎性骨折和Nerr提出的3，4部分骨折(即Nerr III、IV 型骨折)。

2 治療思路分析

2.1 保守治療現狀

按照Neer骨折分型，大多數臨床醫師主張保守治療，手法牽引復位、超肩關節小夾板外固定、手法復位后外展架固定等方法均可。保守療法優勢在于感染率低、術后并發癥少，能夠達到與手術相似的效果，經濟、簡單、患者更易于接受，并且骨折局部的軟組織連接得到了有效的保護，對骨折斷端及肱骨頭血供的損傷程度減少，手術切開瘢痕修復后不出現粘連的弊端。既往所用超肩關節小夾板對肱骨近段骨折的固定臨床療效差，主要弊端是夾板固定于肩關節周圍易滑落、松動，固定不牢靠。為此，黃柏輝等[4]對小夾板固定做出了改進，將肱骨近段骨折手法復位后行小夾板固定包扎，最后置于可調節上肢外展架(盡可能避免了夾板松動、滑落的不足)之上，外展角度可以調整，用此方法治療67例肱骨近端骨折老年患者，治療后肩關節功能按Neer評分標準[5]，優良率為89.6%。王興中等[6]自制竹夾板，手法復位后竹夾板固定治療老年人肱骨近段骨折35例，對照組用石膏固定33例，結果二者固定后骨折的愈合時間對比，差別無統計學意義(P>0.05)；但竹夾板固定后患者能夠早期進行肩關節功能鍛煉，減少了肩周炎發病率；此外，竹夾板固定組的Neer評分高于石膏固定組。以上資料表明：普通超肩關節小夾板運用于復位成功后的骨折端，雖易松動滑落，發生再次移位，但仍優于可塑型更強的石膏(影響早期功能鍛煉，不于后期康復)；而以夾板固定后，再將患肢置于上肢外展架之上則避免了以上不足。

2.2 保守治療與手術治療的傾向

孫曉等[7]采用富陽張氏手法復位配合杉樹皮板固定治療老年人肱骨近段骨折30例，對照組手術切開復位內固定治療30例，隨訪顯示：優良率和內固定組相當。李長印[8]將60例肱骨近段骨折患者分保守組30例、手術組30例，利用Constant評分系統評分，結果顯示：保守組優良率大于手術組。以上材料顯示：保守療法治療肱骨近端骨折療效肯定，優于手術治療療效，避免了手術治療的并發癥。因此，筆者認為保守療法仍然是肱骨近端骨折治療的首選療法。盡管目前還缺乏循證醫學提供證據支持，但對老年人肱骨近段骨折進行統一、有效的保守治療，是治療的趨勢。

2.3 手術治療現狀及不足

手術治療包括張力帶內固定、拉力螺釘內固定、經皮克氏針內固定、鎖定鋼板內固定、關節置換術等。盡管上述療法已被臨床醫師廣泛運用，并收到一定的療效；但影響手術治療的問題在于老年人嚴重的骨骼骨質疏松，內固定器難以固定，螺釘植入容易發生骨骼劈裂、螺釘松動等不足，導致術后早期功能鍛煉缺失，后期發生肩周炎可能性極大。Brunner等[9]利用克氏針對58例老年人肱骨近端骨折患者經皮復位固定術治療，術后Constant評分為79分，但均需要2次手術摘除內固定，給患者帶來二次痛苦。汪計等[10]采用切開復位鎖定鋼板固定術治療肱骨近段骨折老年患者35例(并伴有骨質疏松)，術后隨訪，Neer評分為85分，但存在大多數患者術后肩關節功能恢復差，甚至部分患者出現肩周持續性疼痛、三角肌萎縮等現象。究其原因，主要是嚴重的骨質疏松影響了肩關節早期的功能鍛煉，為術后功能恢復帶來了障礙。李瑞琦等[11]對25例肱骨近段骨折老年患者行全肩關節置換術，術后隨訪，Constant評分為53分，術后半年復查影像學提示：肱骨頭劈裂骨折占8%，出現假體松動。對于老年人肱骨近端骨折手術治療雖然有一定的療效，但置換后可出現假體周圍再發骨折、假體松動、肱骨近端周圍血管和神經損傷、異位骨化等現象。郭銳[12]將40例肱骨近端骨折患者分組治療，保守治療組20例，手術治療組20例，術后兩組患者按Constant評分系統評分，保守治療組對日常生活情況的評分優于手術組。以上材料提示：手術治療并發癥多，老年人肱骨近端骨折(包括適合手術適應癥的移位嚴重、粉碎性肱骨近端骨折和Nerr III、IV 型肱骨近端骨折)應首先考慮保守治療。

3 小 結

因老年人社會活動率低，并且對自身肩關節功能恢復的要求相對不高，再從家庭經濟狀況考慮，大多數老年患者更傾向于保守治療。面對社會老齡化進程，面對老年人肱骨近段骨折的高發病率、骨折的高移位率，形成一個統一的、療效肯定而又經濟的保守治療模式是有必要的；通過對骨折的類型、骨質的狀況、患者自身的要求及損傷的程度等多種因素綜合考慮，優化并達成統一的保守治療方案是所有學者急需解決的問題。

[1]丁國慶，李曉林.老年肱骨近端骨折治療進展[J].國際骨科學雜志，2011，32(6)：372-374.

[2]Roux A，Decroocq L，El Batti S，et a1.Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma cemer[J].Orthop Trautmtol Surg Res，2012，98(6)：715-719.

[3]Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and evaluation 1970[J].Clin Orthop Relat Res，2006，442：77-82.

[4]黃柏輝.可調節上肢外展架保守治療肱骨近端骨折[C]//廣州市中醫藥學會.廣州2011年中醫藥學術年會論文集.廣州，2011.

[5]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures：part I.Classification and evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，2006，42(4)：77-82.

[6]王興中，何維英.手法整復竹夾板外固定治療肱骨近端骨折[J].中醫正骨，2011，23(3)：173-175.

[7]孫曉，張玉柱，王國平，等.手法復位杉樹皮夾板固定治療肱骨近端骨折的臨床療效觀察[J].中醫正骨，2012，24(7)：493-495.

[8]李長印.肱骨骨折保守與手術治療選擇探討[J].中國醫藥指南，2009，7(3)：78-80.

[9]Brunner A，Weller K，Thormann S，et al.Closed reduction and minimally invasive percutaneous fixation of proximal humerus fractures using the humerus block[J].J Orthop Trauma，2010，24(7)：407-412.

[10]汪計，王輝民，金永建.中西醫結合治療老年肱骨近段骨折35例[J].中國中醫急癥雜志，2013，22(9)：1600-1602.

[11]李瑞琦，劉進煉，劉新暉，等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折[J].中國骨傷，2006，19(7)：424-425.

[12]郭銳.肢骨骨折保守治療與手術治療的效果對比[J].中國實用醫藥，2012，20(7)：115-116.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)01-0006-03

R683

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.03

張曉剛，主任醫師，碩、博士生導師，ZXG0525@163.com

甘肅省自然科學項目(2009GS03239)

2014-09-22；

2014-10-24