糖尿病“脾病致消”理論及其運用*

許成群，李中南，周元平

(1.淮北市中醫醫院，安徽 淮北 235000； 2.安徽中醫學院第一附屬醫院，安徽 合肥 230038)

·學術探討·

糖尿病“脾病致消”理論及其運用*

許成群1，李中南2，周元平1

(1.淮北市中醫醫院，安徽 淮北 235000； 2.安徽中醫學院第一附屬醫院，安徽 合肥 230038)

糖尿病之“脾病致消”與患者體質和后天飲食、勞逸、藥傷等有密切關系。素體脾虛、飲食不節，或過服寒涼藥物等損傷脾胃，使其升降失常、脾不散精是導致糖尿病的主要原因。理脾降糖方具有改善胰島素抵抗、保護胰島β細胞功能、減輕自由基損傷、提高GLP-1含量和改善臨床癥狀等作用。辨證選用理脾降糖方對提高糖尿病的防治水平具有重要的臨床意義。

脾病致消；糖尿病；理論內涵；證候分析；方藥研究

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種與遺傳因素有關，又與多種環境因素相關的慢性代謝性疾病。由于人們的飲食結構多偏嗜高脂肪、高蛋白等高熱量飲食，由此伴發的胰島素抵抗導致DM的發生率將越來越高。近年來，研究顯示“脾病致消”與DM的發生有著密切的關系。因此，探討DM“脾病致消”的機制及從脾論治DM的思路有著重要的臨床意義。

1 糖尿病“脾病致消”理論內涵

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇。《靈樞·本臟》曰：“脾脆則善病消癉易傷。”《素問·五臟別論篇》曰：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾……此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”明確指出飲食傷脾是形成糖尿病的主要原因。金元張潔古指出：“口渴欲飲水者，白虎加人參湯主之；口不渴，七味白術散主之。”把消渴分為胃熱、脾虛二證，重視脾胃在消渴病發病中的作用。其后，李東垣提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點，認為“善食而瘦者，胃伏火邪于氣分，則能食；脾虛則肌肉削，即食亦也”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)。“善食而瘦”的病機為脾虛胃熱，治療主張“扶正必先補脾土”，注重調理脾胃，反對濫用苦寒折火之品。清代李用粹《證治匯補》在論消渴治療時說：“五臟精華，悉運乎脾，脾旺則心腎相交，脾健而津液自化，故參苓白術散為收功之藥也。”近代醫家張錫純《醫學衷中參西錄》則重新闡述之，認為“膵為脾之副臟”“消渴一證，古有上中下之分，謂皆起于中焦而及于上下”，治療上主張健脾，擅用山藥養脾陰，滋化源。這種強調“脾病致消”的觀點對后世影響很大。近代醫家施今墨[1]指出：糖尿病大多具有神疲氣短、不耐勞累、虛胖無力，或日漸消瘦等正氣虛弱的征象，氣虛證的出現，系因脾失健運，精氣不升，生化乏源故耳。程益春[2]、熊曼琪[3]從內傷的角度出發，認為脾氣虧虛是糖尿病發病的關鍵。方朝暉等[4]認為糖尿病與“脾”密切相關，其早期癥狀為脾虛濕熱蘊結，中期為脾虛痰瘀互結，晚期為脾虛痰瘀阻絡；治療上借鑒李杲“補中氣、降陰火、升陽氣”之法則，以補脾氣、益脾陰為主，健脾運脾，調理氣機，隨證論治。仝小林[5]認為“中滿內熱”是糖尿病形成的核心病機，而重點在脾胃。許成群[6]指出“脾病致消”的病機有實有虛，動態觀察“脾胃積熱→脾氣/陰虧虛→脾虛致瘀→脾氣下脫→脾虛及腎”的病理過程，強調治脾當分脾實(積熱、濕熱、夾瘀)和脾虛(氣虛、陰虛、脾氣下脫)之不同，詳審病機，辨證論治，方能提高臨床療效。

2 糖尿病“脾病致消”證候分析

2.1 脾胃積熱

素體脾胃陰虛或胃陽亢盛，過食辛辣；或外邪不解，入里化熱，灼傷脾胃，積滯大腸，陰津被耗而成消渴。臨床以口渴引飲，多食善饑，大便堅硬，小便頻數，身體消瘦，咽干口臭，舌苔黃燥，脈數等為主癥。故《黃帝內經》有“二陽結謂之消”及“大腸移熱于胃，善食而瘦，又謂之食亦”之論。

2.2 脾胃濕熱

素體肥胖或嗜食肥甘酒酪，釀生濕熱；濕熱內蘊，交互積結，壅遏不化，脾胃受其困頓，中焦之氣戕伐，水谷不歸正化，津失輸布，清氣不升，發為消渴。臨床以口渴不欲多飲，善饑但不多食，胸悶不展，口苦口黏，汗出不爽，大便黏滯，尿濁而黃，苔黃膩，脈滑數等為主要癥狀。

2.3 脾虛濕滯

素體脾/陽虛或貪涼喜冷，勞欲不節，導致脾失健運，水濕不化，濕濁阻滯，清陽不升，輸布失常而為消渴。臨床以形寒肢冷，輕度乏力，胸悶脘痞，口淡不渴，舌淡或胖，苔白膩或白滑，脈濡緩等為主要癥狀。

2.4 脾虛津虧

脾胃積熱，治之不及，致使脾陰受損，脾陰虧虛而為消渴。臨床以倦怠乏力，少氣懶言，肌膚干燥，大便干結，多食易肌，口干欲飲，舌干少津，脈細數為主要癥狀。《慎齋遺書·渴》指出：“蓋多食不飽，飲食不止渴，脾陰不足也。”

2.5 脾虛致瘀

消渴日久不愈，或過服藥物損傷脾氣，致脾虛氣弱，陰損氣耗，運行不暢。氣虛則無力推動血液運行；陰虛則生燥熱，煎熬津液，津虧液少，不能載血運行而致血行澀滯。臨床以面色晦滯，身倦乏力，少氣懶言，肢體疼痛(常見心前區和四肢)，或下肢壞疽，或見半身不遂，舌淡暗或紫斑，脈沉澀為主要癥狀。

2.6 脾氣下脫

消渴日久不愈，導致脾氣更虛，升降失職，脾氣趨于下行，谷氣下流，陰津之氣下脫，使上升之精氣不足，肺輸布無源，造成各臟腑組織匱乏，人體雖然試圖通過多飲多食來調節這種失衡狀態，但其多飲多食之物如入無堤之流，甚至飲一溲二，非但不能補充其所需，徒增脾的負擔，口渴始終不得緩解，形成惡性循環。臨床除“三多”癥狀外，可見少氣懶言，倦怠乏力，喜臥有汗，面色虛浮，或日漸消瘦，大便稀溏，舌體胖大有齒印，脈細無力等。清代林佩琴指出：“小水不臭反甜者，此脾氣下脫癥最重。”(《類證治裁·三消論》)

2.7 脾病及腎

人過中年，脾氣漸衰；或消渴日久，脾氣更傷；脾病日久，窮必及腎而致脾腎兩虛。脾腎氣虛者，可見氣短懶言，納少腹脹，四肢欠溫，腰膝酸軟，舌體胖大，邊有齒痕，脈虛弱等。脾腎陽虛者，可見畏寒肢冷，神疲懶言，或有水腫，面色白，腰背冷痛，口淡不渴，大便稀溏，夜尿清長，舌胖嫩，舌淡邊有齒痕，脈沉細等癥狀。

3 理脾降糖藥治療糖尿病的研究

3.1 清脾熱藥治療DM的研究

在眾多清脾熱藥中，黃芩、黃連等具有不同程度的降糖作用。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；其成分黃芩苷除了傳統的抗炎、抗菌、鎮靜、降壓、利尿、利膽等作用外，低劑量黃芩苷(12.5 μg/g)對DM小鼠有明顯降血糖作用[7]。黃連清熱燥濕，瀉火解毒；其成分黃連素有增加胰島素生物活性和胰島素敏感性作用，從而促進胰島β細胞再生及功能恢復[8]。

3.2 燥脾濕藥治療DM的研究

在眾多燥脾濕藥中，蒼術、薏苡仁等具有不同程度的降糖作用。蒼術燥濕健脾，升清降濁，清代楊士瀛謂其有“斂脾精不禁，治小便漏濁不止”(《仁齋直指方》)之效。茅蒼術多糖對正常小鼠血糖有短暫降低作用，3種劑量[40，80，160 mg/(kg·d)]均可顯著降低模型小鼠血糖值、提高模型小鼠胰島素水平[9]。薏苡仁滲濕健脾，排毒消癰；其成分薏苡仁多糖能改善2型糖尿病大鼠糖耐量異常，增加肝糖原量和肝葡萄糖激酶活性，且呈現一定的量效關系[10]；對正常及高血糖模型小鼠均有降血糖作用[11]。

3.3 補脾氣藥治療DM的研究

在眾多補脾氣藥中，人參、黃芪等具有不同程度的降糖作用。人參補脾益肺，生津止渴；其降糖成分主要為人參多糖和人參皂苷，通過保護胰島細胞、促進脂肪細胞和骨骼肌細胞對葡萄糖的攝入與消耗、抑制α-葡萄糖苷酶和α-淀粉酶活性而發揮降糖作用[12]。黃芪健脾補中，升陽舉陷；其成分黃芪多糖可降低糖尿病大鼠血糖水平，對早期糖尿病大鼠內皮細胞具有良好的保護作用；作用機制可能與其減輕自由基的損傷，影響NO、ET的產生，以及促進胰島β細胞損傷的恢復有關[13]。

3.4 滋脾陰藥治療DM的研究

在眾多滋脾陰藥中，山藥、黃精等具有不同程度的降糖作用。山藥補脾益肺，益腎固精。近代張錫純創味薯蕷飲，單用山藥一味，稱其“能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀，是以能補肺補腎兼補脾胃”[14]，可見山藥是補脾陰的良藥。其成分山藥多糖具有通過增加胰島素分泌改善受損的胰島β細胞等作用，可明顯降低DM大鼠血糖，提高大鼠糖耐量[15]。黃精補氣養陰，健脾益腎；其成分黃精多糖對四氧嘧啶糖尿病模型小鼠升高的血糖水平有一定的降低作用，此作用可能與升高血清胰島素含量、降低血清和肝臟的NO和NOS水平有關[16]。

4 理脾降糖方治療糖尿病的研究

近年來，針對DM“脾病致消”的機制，現代學者進行了研究和探討。田風勝等[17]觀察具有清瀉脾胃濕熱作用的三黃片(黃芩、鹽酸小檗堿、大黃)對DM患者血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)的影響，結果表明三黃片具有降低DM患者血清MDA及升高SOD的作用。馬玉棋[18]采用化濁清熱湯(蒼術、茯苓、半夏、澤瀉、滑石、豬苓、枳殼、陳皮、豆蔻、雞內金、砂仁、黃連、草果、烏梅、葛根、黃連)治療濕熱困脾型糖尿病40例，結果治療組有效率為85%，對照組(口服瑞格列奈)有效率為60%，兩組差別有統計學意義(P<0.05)；在疲倦乏力、頭身困重、脘腹脹滿和空腹血糖方面，治療組改善優于對照組(P<0.01)。龐鐵良等[19]運用具有健脾升清作用的升清降糖方(黃芪、太子參、白術、葛根、升麻、川芎)治療脾氣虛型2型糖尿病180例，并與阿卡波糖片治療的108例對比，結果治療組遠期療效優于對照組(P<0.01)。卓菁等[20]從健脾助運、化瘀清熱(紅參須、黃芪、山藥、丹參、淫羊藿、蒼術、玄參、葛根、生地黃、黃連)入手，治療磺脲類降糖藥繼發性失效34例，結果治愈、好轉33例，有效率為97.1%。朱章志等[21]觀察健脾益氣中藥(黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草等)對2型糖尿病大鼠肝細胞膜胰島素介導體的影響，表明健脾益氣中藥能增加肝細胞膜釋放抑制腺苷酸活化酶活力的胰島素介體量，改善高胰島素血癥，提高胰島素敏感性。梁麗娜等[22]研究了滋補脾陰方藥(紅參、山藥、茯苓、白芍、丹參、白扁豆、蓮子肉、石菖蒲、遠志、檀香、橘紅、甘草)對脾陰虛大鼠海馬胰島素信號通路改變的保護作用及其可能的機制，結果脾陰虛DM大鼠學習記憶能力與空白對照對比，差別有統計學意義(P<0.05)，研究表明：滋補脾陰方藥能有效地改善脾陰虛DM大鼠學習記憶能力，這一作用的發揮可能與其對海馬胰島素信號的調節有關，并通過減少磷酸化JNK和抑制物阻抗性酯酶(IREI)α蛋白的表達，減輕內質網應激來保護胰島素信號通路的正常傳導，維持腦內胰島素的生物學效應，因而有助于糖尿病腦病的預防和治療。陶楓等[23]通過觀察健胰方(黃芪、黃精、葛根、黃連、黃芩、山藥)對2型糖尿病患者血清中胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)作用研究認為，該方能通過提高2型糖尿病患者GLP-1含量來抑制胰高血糖素的水平，從而降低血糖。

5 討 論

糖尿病是一組以血中葡萄糖水平增高為特征的臨床綜合征，其基本病理變化為胰島素抵抗和胰β細胞功能減退。近年來，臨床和實驗研究[17，21]顯示：“脾病致消”在DM的發病機制中起到了重要作用，理脾降糖方藥能明顯地改善DM患者臨床癥狀，同時還有不同程度的改善胰島素抵抗、增加肝糖原量和肝葡萄糖激酶活性、升高SOD活性、降低血清MDA水平、提高GLP-1含量和促進胰島β細胞損傷的恢復等作用，為臨床從脾論治DM提供了客觀依據。《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。”強調在辨識病機時要理清脾實或脾虛，于細微之處探求“脾病致消”之因。脾實者當瀉之，脾虛者應補之。用藥或苦寒，或甘寒，或苦溫，或甘溫等，“謹察陰陽所在而調之，以平為期”(《素問·至真要大論》)，臨證時謹遵理脾而不傷脾、祛濕而不傷陰之旨。此外，在藥物治療的同時，禁食辛辣、醇酒、肥甘、寒涼之品，以顧護中州、燮理脾胃對DM恢復尤為重要。誠如孫思邈所言：“能慎此者，雖不服藥而自可無他；不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之”(《千金要方·消渴》)。如此，方能脾健津生，氣機暢達；則飲食之精微自可通達臟腑，布散周身，四肢百骸皆得其養，消渴諸癥自有向愈之機。

[1]李德珍.施今墨治療糖尿病探析[J].中醫雜志，2001，42(5)：261-262.

[2]程益春，錢秋海，毛淳，等.益氣健脾法治療糖尿病的臨床與實驗研究[J].山東中醫學院學報，1994，18(1)：21-27.

[3]熊曼琪，李惠林.脾虛是消渴病的重要病機[J].廣州中醫學院學報1991，3(1)：1-4.

[4]方朝暉，李韜，鮑陶陶，等.脾與糖尿病的關系[J].中醫藥臨床雜志，2010，2(8)：677-679.

[5]仝小林，姬航宇，李敏，等.脾癉新論[J].中華中醫藥雜志，2009，24(8)：988-991.

[5]許成群.從脾論治糖尿病的病機淺識[J].中醫藥學刊，2001，18(1)：60-61.

[6]李云巍，牛艷芬，黃年旭，等.黃芩苷對四氧嘧啶致小鼠糖尿病降糖作用的研究[J].昆明醫學院學報，2009，30(6)：5-8.

[7]王雪茵，高文遠，蔡兵，等.黃連素治療2型糖尿病的機制及臨床療效[J].解放軍藥學學報，2007，23(6)：441-444.

[8]段國峰，歐陽臻，樊一橋，等.矛蒼術多糖防治小鼠高血糖的實驗研究[J].中華中醫藥學刊，2008，26(6)：1211-1212.

[9]徐梓輝，周世文，黃林清，等.薏苡仁多糖對實驗性2型糖尿病大鼠胰島素抵抗的影響[J].中國糖尿病雜志，2002，10(1)：44-48.

[10]徐梓輝，周世文，黃林清.薏苡仁多糖的分離提取及其降血糖作用的研究[J].第三軍醫大學學報，2000，22(6)：578-581.

[11]唐珊，孫佳明，張輝.人參降糖活性的體外評價方法研究進展[J].吉林中醫藥，2011，31(12)：1246-1248.

[12]吳勇，歐陽靜萍，涂淑珍，等.黃芪多糖對糖尿病大鼠血管內皮細胞的影響[J].遼寧中醫雜志，2002，29(1)：22-23.

[13]張錫純.醫學衷中參西錄：下[M].石家莊：河北人民出版社，1974.

[14]賀琴，譚華炳.山藥的藥理作用和防治2型糖尿病臨床應用研究進展[J].浙江中醫藥大學學報，2010，34(1)：131-132.

[15]徐茂紅，李衛平，公慧玲.黃精多糖對四氧嘧啶糖尿病模型小鼠糖脂代謝的影響[J].安徽醫藥，2009，13(3)：263-265.

[16]田風勝，王芳玲、李華君，等.三黃片對糖尿病患者血清超氧化物歧化酶及丙二醛的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2012，19(1)：16-18.

[17]馬玉棋.化濁清熱湯治療糖尿病濕熱脾型患者40例臨床觀察[J].中醫雜志，2011，52(16)：1390-1392.

[18]龐鐵良，趙雪梅，陳海鵬.升清降糖湯治療2型糖尿病180例[J].浙江中醫雜志，2006，41(5)：282-283.

[19]卓菁，李瑞珍.從脾入手治療磺脲類降糖藥制劑繼發性失效的2型糖尿病34例[J].遼寧中醫雜志，2003，30(6)：471-472.

[20]朱章志，黃從強，何敏.健脾益氣中藥對脾氣虛證2型糖尿病大鼠胰島素介體的影響[J].中藥新藥與臨床藥理，2004，15(2)：107-109.

[21]梁麗娜，胡守玉，戰麗彬，等.滋補脾陰方藥對脾陰虛糖尿病大鼠海馬胰島素抵抗影響的實驗研究[J].中國中西醫結合雜志，2012，，3(3)：356-361.

[22]陶楓，姚政，陸灝，等.健胰方影響2型糖尿病患者腸促胰島素GLP-1表達的臨床觀察[J].中國藥房，2007，18(12)：934-936.

[23]齊訊，沈欣，陳馬力，等.降糖調脂丸對脾虛痰濕型2型糖尿病胰島素抵抗的影響實驗研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2004，10(4)：28，34.

[24]朱妍，連鳳梅，仝小林.清熱降濁方對2型糖尿病合并代謝綜合征患者胰島β細胞功能的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2010，17(8)：9-11.

[25] 牛晶晶，黃文瑾，沙雯君，等.GLP-1作用機制與糖尿病脾胃濕熱證之間的關系[J].遼寧中醫雜志，2013，40(10)：2033-2036.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)01-0003-04

R255.4

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.02

李中南，主任醫師，lzn5151307@sohu.com

國家中醫藥管理局中醫臨床基地建設項目(JDZX2012004)

2014-09-22；

2014-10-30