食管胃頸部側側全機械性吻合法在食管癌切除中的臨床應用研究

武玉兵 張京楠 孫毅 王向東

（山東省臨沂市沂水中心醫院胸外科，山東 臨沂 276400）

食管胃頸部側側全機械性吻合法在食管癌切除中的臨床應用研究

武玉兵 張京楠 孫毅 王向東

（山東省臨沂市沂水中心醫院胸外科，山東 臨沂 276400）

目的研究食管-胃頸部側側全機械吻合術在預防三切口食管癌根治術后頸部吻合口狹窄、吻合口瘺的作用。方法我院2011年2月至2014年1月收治的42例食管癌患者，患者隨機被分為兩組，每組各21例，研究組：使用直線型縫合器頸部食管胃側側全機械性吻合組，暨在食管胃側側吻合時，應用直線切割縫合器縫合食管胃形成吻合口后壁之后，仍采用直線型縫合器將食管胃吻合口前壁吻合口前壁一次進行閉合，使吻合口前壁稍呈直線吻合，使吻合口大致呈三角形吻合；對照組：使用圓形吻合器頸部食管胃端側吻合組。均采用經左頸、右胸、腹部正中三切口，二次體位食管次全切除，胸、腹二野淋巴結清掃，食管-胃頸部側側機械吻合術，兩組在吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率方面進行比較，以SPSS11.0軟件對結果進行χ2檢驗。結果研究組的吻合口瘺發生率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的吻合口狹窄發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論應用直線切割縫合器縫合食管胃形成吻合口后壁之后，再以直線型縫合器將食管胃吻合口前壁一次進行閉合擴大了吻合口直徑，切吻合口未處于同一平面，故術后吻合口狹窄的發生率降低，該吻合方法發生吻合口瘺的發生率也很低，因此可作為食管-胃頸部吻合的一種備選術式。

食管癌；頸部側側吻合；直線型縫合器；全機械吻合；手術；吻合口瘺；吻合口狹窄

食管癌是我國發病率較高的腫瘤之一，經左頸、右胸、腹部三切口行食管癌切除、胃代食管術時胸中上段食管癌的主要手術方式，但頸部吻合口并發癥的發生率較高。吻合技術是食管癌術后吻合口并發癥的主要影響因素之一，為減少吻合口狹窄、吻合口瘺、反流等并發癥及減輕患者經濟負擔，國內外學者不斷探索不同吻合方式減少吻合口并發癥的發生[1]。本研究中應用直線型縫合器在食管胃頸部側側全機械性吻合，吻合口前壁一次進行閉合，期望能有效減少頸部吻合口瘺及吻合口狹窄，并降低醫療費用。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本研究中所選取食管癌病例為我院胸外科自2011年2月至2014年1月經手術治療的患者，男性患者36例，女性患者6例，平均年齡63.2（51～71）歲。術前均經上消化道鋇透和電子胃鏡確診。腫瘤均位于胸上段（15例）或胸中段食管（27例），病理均為鱗狀細胞癌，臨床分期Ⅱ期14例，Ⅲ期28例?；颊唠S機被分為兩組，每組各21例。研究組：使用直線型縫合器頸部食管胃側側全機械性吻合組；對照組：使用圓形吻合器頸部食管胃端側吻合組。兩種患者在年齡、性別、PS評分、臨床分期、腫瘤的位置等方面進行比較，患者一般資料無統計學差異（P＞0.05）。所有患者均采用經左頸、右胸、腹部正中三切口，二次體位食管次全切除，胸、腹二野淋巴結清掃，食管-胃頸部吻合。

1.2 方法

1.2.1 研究組（使用直線型縫合器頸部食管胃側側全機械性吻合組）：患者先取右胸后外側切口行胸段食管及腫瘤完全切除，并清掃縱隔及食管旁淋巴結，再將患者改為仰臥位，經腹部正中切口將胃充分游離。應用切割縫合器常規將胃做成管狀胃，將食管裂孔擴大。在左頸部胸鎖乳突肌前緣切開頸部皮膚做一斜切口，游離出頸段食管，把管狀胃經食管床上提到頸部切口，使胃底最高處高出胸廓出口至少5～6 cm。在距食管入口約4 cm處做前長后短的斜行離斷食管，縫合細針線將食管斷端行牽引固定。距胃底最高處的胃前壁做一約1 cm切口進入胃腔，置頸部食管于胃底部前方，并將胃底切口上切緣與食管斷端后壁用細針線縫合行牽引，通過食管和胃開口用直線切割縫合器行食管后壁和胃前壁側側吻合，使用常州市智業醫療儀器研究所有限公司的QH型一次性切割吻合器進行后壁吻合，將一次性切割吻合器釘座面長約3～4 cm插入胃腔，并將切割吻合器釘夾面長約3～4 cm插入食管腔內進行閉合，確定閉合滿意后，向右旋轉切割吻合器，暴露左側壁，間斷縫合食管肌層與胃壁漿肌層3～4針，包埋左側側側吻合緣；再向左旋轉切割吻合器，暴露并包埋右側側側吻合口，擊發后移除切割吻合器，形成后壁長約3 cm的側側吻合口，加固縫合吻合口尖部。用2條縫線分別全層縫合側側吻合口食管、胃交匯處兩側，放入十二指腸營養管及胃管，牽拉2條縫線提起吻合口，用兩把鼠齒鉗對合夾閉吻合口前壁的食管和胃壁，應用QH型一次性切割吻合器一次進行閉合，使吻合口前壁稍呈直線吻合，使吻合口大致呈三角形吻合，將兩側的吻合釘重疊處行加固縫合[2]。

1.2.2 對照組（使用圓形吻合器頸部食管胃端側吻合組）：使用常規食管胃端側吻合技術。

1.3 數據處理：對結果采用SPSS11.0軟件行χ2檢驗，P＜0.05時有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究組（使用直線型縫合器頸部食管胃側側全機械性吻合組）的術后并發癥情況：術后發生1例頸部吻合口瘺，頸部傷口敞開引流12 d后愈合。2例吻合口狹窄，其中1例屬吻合口瘺后繼發性狹窄，1例單純狹窄，通過1～2次吻合口擴張后，2例患者均治愈；其余19例未出現吻合口狹窄。術后胸腔包裹性積液2例，行抗感染、穿刺抽液等治療后痊愈；術后出現膈疝1例，經再次手術治愈。全組無圍術期死亡病例。

2.2 對照組（使用圓形吻合器頸部食管胃端側吻合組）的術后并發癥情況：術后并發吻合口出血合并吻合口瘺1例，經再次手術后治愈；單純吻合口瘺者1例，頸部傷口敞開引流10 d后愈合；8例吻合口狹窄，其中1例繼發于吻合口瘺，7例單純狹窄，通過2～4次胃鏡下吻合口擴張痊愈；術后胸腔包裹性積液3例，行抗感染、胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流等治療后治愈；術后出現嚴重肺部感染1例，經ICU治療后康復出院。全組無圍術期死亡病例。

3 討 論

以手術為主的綜合治療是食管癌治療的首要原則，手術是首要選擇。腫瘤切除后的吻合是手術過程中的最重要的一個環節，對手術的成功及術后并發癥的發生與否起著關鍵作用。圓形吻合器吻合技術的應用是目前吻合方法中的主流，它帶來了手術時間的縮短，也降低了吻合口瘺的發生率。但是，吻合口狹窄的發生率卻有明顯上升。國內報道吻合口狹窄率為0.29%～9.5%，頸部吻合口狹窄可高達60%～75%。

吻合口狹窄影響患者進食，使患者的生活質量降低、精神負擔加重。Collard等采用胃食管側側吻合術，最初結果顯示側側吻合術可增加吻合口橫截面面積，在解剖技術層面降低了術后吻合口狹窄發生的概率。但這種吻合方式為半機械、半手工吻合，對術者手工吻合技術要求較高，相對增加了手術時間；有學者在食管胃側側吻合時，應用直線切割縫合器縫合形成吻合口后壁，再采用直線型縫合器將食管胃吻合口前壁分2～4次進行閉合，使吻合口前壁稍呈弧型吻合，有助于加固吻合口，增強吻合口的機械強度，且創傷相對較小，減少對吻合口血運的影響，利于減少吻合口瘺的發生，但直線型縫合器使用量大，花費高，且在頸部的應用鮮有報道。本研究中應用應用直線切割縫合器縫合形成吻合口后壁后，采用直線切割縫合器一次進行閉合吻合口前壁，期望能有效減少頸部吻合口瘺及吻合口狹窄，減少直線切割縫合器的使用量，減輕患者負擔。

本研究綜合上述手術細節，將食管胃側側全機械性吻合聯合管胃制作應用在頸部吻合。結果顯示兩組在手術時間、出血量、術后住院時間、吻合口瘺等方面無明顯統計學差異，而吻合口狹窄發生率上有明顯統計學差異[3]。

綜上所述，本研究認為應用直線型縫合器在食管胃頸部側側全機械性吻合，吻合口前壁一次進行閉合，其應用安全可靠，可以改善吻合口狹窄的發生率，提高患者生活質量，吻合口前壁一次進行閉合能減少直線切割縫合器使用量，從而降低醫療費用。本研究的病例數較少，未與已有的需吻合口前壁多次閉合的全機械性側側吻合方式進行隨機對照研究，因此尚不明確其是否在降低吻合口狹窄方面比吻合口前壁多次閉合的全機械性側側吻合方式有類似的作用，這有待進一步研究。

[1]Collard JM,Romagnoli,Goncette L,et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3):814-817.

[2]邵令方,王其彰.新編食管外科學[M].石家莊:河北科學技術出版社,2002:693-694.

[3]沈楨云,王可毅,宋金濤,等.應用直線型縫合器行食管側側吻合術[J].中國現代手術學雜志,2009,13(6):434-438.

R735.1

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1671-8194（2015）07-0112-02