剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析

于曉麗

（遼寧省開原市中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112300）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的患者呈明顯上升趨勢，占剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%，在所有妊娠中比例為1∶1800～1∶2216[1]。作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥，子宮瘢痕妊娠是臨床上比較少見的異位妊娠類型，且由于認識上的缺陷，在診斷過程中常有誤診漏診的情況出現(xiàn)，對患者的健康及生命安全造成很大的威脅。對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，在確診之后，要立即對患者行妊娠中止處理，同時根據(jù)患者的個體特征給予抗感染或止血等治療。本研究中，通過我院近3年半來及時診斷8例子宮切口瘢痕處妊娠患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院自2011年1月至2014年4月門診診斷8例子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，年齡23～33歲，平均年齡為（27.9±2.5）歲；一次剖宮產(chǎn)術(shù)后6例，二次剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，距本次妊娠時間為6個月～11年，平均（2.5±1.4）年。

1.2 主要體征與臨床診斷。患者的主要臨床表現(xiàn)是：有停經(jīng)史、個別有陰道不規(guī)則流血史，腹軟，無壓痛及反跳痛。本文參與調(diào)查研究的患者中，所有患者均有停經(jīng)史，6例患者有停經(jīng)后陰道出血的現(xiàn)象，其中，多數(shù)患者的陰道出血量較少，1例患者有陰道大量出血并發(fā)生失血性休克的情況。其余2例患者無停經(jīng)后陰道出血的情況。

對患者行超聲檢查確定孕囊著床位置、子宮大小及子宮肌壁菲薄局部的血流圖像，婦科內(nèi)診檢查顯示8例患者的子宮頸形態(tài)均正常，且子宮體質(zhì)軟無壓痛，但有子宮頸峽部膨大的情況。對患者的血液進行血HCC檢測，顯示患者的檢測值高于正常狀態(tài)。

所有患者均符合子宮瘢痕妊娠的早期診斷標準，即患者的宮頸管內(nèi)和宮腔內(nèi)均無妊娠囊；妊娠囊的生長位置位于子宮峽部前壁；患者的膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱且子宮與膀胱之間沒有完整的子宮肌組織。

1.3 治療：對患者行常規(guī)檢查確診之后并排除患者中有藥物過敏禁忌反應(yīng)的，均給予保守的藥物治療，給予米非司酮口服和甲氨蝶呤肌內(nèi)注射，根據(jù)需要對患者進行抗感染治療，陰道出血量大的給予止血制劑。治療1周之后，對患者進行復(fù)查，患者的瘢痕包塊未縮小或者HCC值五明顯下降，繼續(xù)給予藥物治療并觀察治療效果。藥物治療無效的情況下，對癥處理后及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

2 結(jié) 果

本組8例患者中，經(jīng)藥物保守治療后，6例患者治療成功，治療的有效率為75%。經(jīng)反復(fù)藥物治療，6例患者經(jīng)超聲檢測現(xiàn)實瘢痕處的包塊小時，且血HCC值恢復(fù)到正常水平。對患者進行出院后的隨訪可見，治愈的患者均未再出現(xiàn)異位妊娠的情況。其余2例經(jīng)藥物治療無效的患者改行刮宮術(shù)治療，全部治愈。

3 討 論

CSP指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，近年來，由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。CSP生長方式分內(nèi)生型和外生型兩種。外生型：絨毛種植于剖宮產(chǎn)切口處并向肌層發(fā)展，易在妊娠早期發(fā)生子宮破裂出血。內(nèi)生型：絨毛種植于剖宮產(chǎn)切口處并向?qū)m腔內(nèi)生長，有可能發(fā)育成活胎，但有子宮破裂及兇險性前置胎盤大出血可能[3]。

本病的病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時其未具種植能力，當?shù)诌_瘢痕處時通過微小裂口進入子宮肌層而著床。CSP可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥如大出血、子宮破裂等危及患者生命。臨床表現(xiàn)：①子宮下段剖宮產(chǎn)史；②1/3的患者在發(fā)現(xiàn)CSP時沒有任何癥狀；③＜1/3的患者有無痛性陰道流血；④少數(shù)患者陰道流血同時伴輕度腹痛；⑤極少數(shù)患者突然發(fā)作嚴重腹痛同時伴陰道大量流血。臨床上常被誤診為不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、宮內(nèi)早孕、宮頸妊娠，由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕處缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時斷裂的血管不能自然閉合，可能發(fā)生致命性的大出血，早期診斷可避免子宮大出血及子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，亦是保留生育功能的關(guān)鍵。但在臨床實際工作中本病的誤診率卻較高，本組8例患者中：1例于院外行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后3個月陰道大流血；3例于我院人流術(shù)中大流血；4例于我院藥流術(shù)清宮術(shù)后陰道持續(xù)流血。經(jīng)陰道彩超是診斷CSP的主要手段，分三種類型：①子宮瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，宮腔、宮頸管內(nèi)無孕囊，孕囊生長在子宮峽部前壁，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱或消失；②子宮瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型，孕囊大部分位于子宮瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，孕囊下方伸入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄；③包塊型，子宮前壁下段囊實性或?qū)嵭曰旌闲曰芈暟鼔K。（多為前兩種類型誤診為宮內(nèi)孕行清宮術(shù)的結(jié)果）。MRI檢查可增加診斷的準確性。

因子宮瘢痕處妊娠臨床少見，故大多數(shù)臨床醫(yī)師及超生醫(yī)師對此病認識不足，易漏診、誤診造成嚴重后果。作為基層醫(yī)療單位我們要預(yù)防CSP的發(fā)生，首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，并規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)操作，保證剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量，減少患者手術(shù)切口愈合不良及切口感染，其次對有剖工史并有生育要求的婦女，可在孕前采用超聲檢測子宮切口的完整性。有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕早期應(yīng)重點排除CSP，一旦確診應(yīng)盡快及早轉(zhuǎn)診，否則有發(fā)生子宮破裂、大出血、甚至危及生命地風(fēng)險，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(8):631-632.

[2]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:258-264.

[3]任麗娜,孟濤.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療進展[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,32(2):223-226.