腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂8例體會

李傲雷 王克勤 陳亞光

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

脾臟損傷是比較常見的腹部損傷，常規(guī)的治療手段就是利用腹脾切除以及開腹保脾手術(shù)治療。最近幾年血液系統(tǒng)疾病與脾臟良性疾病腹腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展起立，減少了患者創(chuàng)傷，確保患者順利康復[1]。現(xiàn)就我院腹腔鏡脾切除手術(shù)治療外傷性脾破裂臨床，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院在2013年收治的8例外傷性脾破裂患者，男性患者5例，女性患者3例。Ⅱ級損傷2例，Ⅲ級損傷3例，合并其他臟器損傷3例。合并肋骨骨折2例、肝破裂1例、輕微腦震蕩1例、膈肌破裂1例。術(shù)前腹穿陽性有5例，腹穿陰性有3例。手術(shù)之前所有患者沒有休克失代償?shù)谋憩F(xiàn)，患者的血流動力學基本穩(wěn)定。

1.2 方法：指導患者實施平臥位，右側(cè)斜臥位20°～30°，頭高足底20°。觀察患者病情狀況適度改變體位。患者腹部有開放性損傷時，要對腹部切口進行清洗與縫合，然后將腹腔關(guān)閉。主刀與持鏡者要站立在患者的右側(cè)，手術(shù)助理站立在患者左側(cè)。在患者肚臍下緣作10 mm觀察孔，戳孔構(gòu)建氣腹，氣腹壓為12～14 mm Hg。腋前線與肚臍左側(cè)腋中線作10 mm trocar主操作孔，腋中線肋緣或腋前線作5 mm trocar輔助操作孔。劍突下或者腋前線肋緣3 cm偏左處作5 mm trocar第二輔助操作孔。通過腹腔鏡孔和主操作孔放入氣腹針構(gòu)建人工氣腹，壓力為14 mm Hg，進氣2 L后通過鏡孔進行10 mm trocar放置，然后進行腹腔鏡檢查。使用腹腔鏡專用的超聲刀在主操作孔處切斷側(cè)腹壁和結(jié)腸脾區(qū)的附著處，使用扇形牽開器以及無損傷抓鉗托起脾臟，顯露出脾結(jié)腸韌帶，使用超聲刀切斷顯露的脾結(jié)腸韌帶。使用超聲刀處理下極血管，如果血管較粗，可以使用鈦夾結(jié)扎。翻向脾臟的內(nèi)側(cè)，顯露出脾膈韌帶、脾腎韌帶，使用超聲帶將其離斷。托起脾臟，顯露脾胃韌帶，使用超聲刀將其離斷。托起脾臟，顯露脾蒂，用超聲刀、鈦夾以及合成夾將其離斷。操作過程中為避免影響胰腺，需要推開胰尾。取出脾臟后，擴大鏡孔以及主操作孔，分解數(shù)小塊后取出。縫合切口，建立氣腹，放置腔鏡進行術(shù)野檢查，沒有異常情況后置入1根腹腔引流管進行腹腔引流。

2 結(jié) 果

按照脾損傷分級標準，Ⅱ級損傷2例，Ⅲ級損傷3例，合并其他臟器損傷3例。8例患者順利完成手術(shù)，沒有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹現(xiàn)象，手術(shù)時間平均110 min，術(shù)中出血平均350 mL，患者術(shù)后2～3 d可以肛門排氣，胃管拔除后方可進食，腹腔引流血液量為200～400 mL，4 d后可以拔除腹腔引流管，手術(shù)后的8～9 d患者手術(shù)切口基本愈合。本次手術(shù)無并發(fā)癥與手術(shù)期死亡病例，患者順利康復。

3 討 論

腹腔鏡脾切除手術(shù)和傳統(tǒng)的開腹脾切除手術(shù)比較，腹腔鏡脾切除手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復較快、手術(shù)并發(fā)癥較少。通過研究證明，腹腔鏡手術(shù)引起的手術(shù)應激反應持續(xù)很短的時間，且反應強度較低，所以受到了臨床的廣泛運用[2]。但是腹腔鏡手術(shù)對技術(shù)要求很高，外傷性脾破裂的治療上運用腹腔鏡切除手術(shù)則面臨著巨大挑戰(zhàn)。隨著操作技術(shù)和腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的適應證得到了拓寬。有關(guān)報道稱，腹腔鏡手術(shù)對于脾手術(shù)兒童具有安全有效的特點。雖然HALS可以降低手術(shù)操作難度，使腹腔鏡手術(shù)的適應證得到了拓寬，但是微創(chuàng)方面的優(yōu)越性仍然介于腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)之間[3]。

術(shù)中良好的體位有助于手術(shù)操作和暴露術(shù)野，患者體位為右斜臥位的時候，方便脾臟向前托起，便于進入脾臟的后方實施手術(shù)操作。胰尾其上下緣相比仰臥位要更容易暴露，取右側(cè)臥位時，雖然受到重力作用脾臟會往前方滑動，相比右斜臥位更容易顯露脾臟，但是右側(cè)臥位時，左髖關(guān)節(jié)與左髖棘關(guān)節(jié)處于較高的位置，主操作孔的操作會受到一定影響，所以選擇右斜臥位更佳[4-5]。

本次研究選擇病例適應證，患者住院時的生命體征比較穩(wěn)定，患者沒有其他系統(tǒng)和器官嚴重并發(fā)癥，患者沒有胸部外傷，如血氣胸以及肋骨骨折，無脊柱骨盆四肢骨折，患者在術(shù)中的體位以及體位變換不會受到影響。

脾蒂的處理是腹腔鏡脾切除手術(shù)中比較關(guān)鍵的地方，如果脾蒂處理不當，就會導致術(shù)中大出血，脾蒂處理不當也是中轉(zhuǎn)開腹的重要原因。很多研究學家把脾蒂分成主干型以及分支型，其中分支型占的比例為70%，特點又分支動脈長，脾動脈干短。主干型占據(jù)的比例為30%，特點為分支數(shù)量少，且粗短。腹腔鏡的放大作用可以分出脾蒂二級血管的分支，降低術(shù)中門靜脈血栓、脾靜脈以及脾熱的發(fā)生率。

本次研究選取了我院在2013年收治的8例外傷性脾破裂患者，對患者進行腹腔鏡脾切除手術(shù)治療，8例患者順利完成手術(shù)，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)開腹現(xiàn)象，手術(shù)時間平均110 min，術(shù)中出血平均350 mL，無并發(fā)癥與手術(shù)期死亡病例，患者順利康復。綜上所述。腹腔鏡脾切除手術(shù)治療外傷性脾破裂效果顯著，值得臨床推廣。

[1]趙海峰,佟立權(quán),于海英,等.腹腔鏡脾切除術(shù)在外傷性脾破裂中的應用體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,3(12):313-316.

[2]孫明生,王平,周啟旭,等.腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2010,4(13):283-285.

[3]毛國昌,藺覓,全俊杰,等.腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂18例體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2011,3(7):220-222.

[4]張耘,宋建寧,宋林學,等.腹腔鏡脾切除治療外傷性脾破裂[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,11(22):15-16.

[5]何威,王衛(wèi)東,吳志強,等.腹腔鏡脾切除治療外傷性脾破裂32例臨床體會[J].廣東醫(yī)學,2011,4(33):479-480.