慢性咳嗽診治的研究進展

李 麗

（百色市人民醫院，廣西 白色 533000）

研究表明，呼吸系統、耳鼻咽喉以及消化系統疾病是引起慢性咳嗽的主要原因。具體有以下三種：上氣道咳嗽綜合征（uAcs）、咳嗽變異性哮喘（cVA）以及胃食管反流（GER）[1]，近年來也有報道嗜酸細胞性支氣管炎（EB）、變應性咳嗽（AC）、ACEI類藥物引起的咳嗽等病因也同樣重要[2-3]。不同國家和地區生活環境、生活習慣以及地域種族存在一定差異，對慢性咳嗽的病因也不盡相同。如日本與歐美國家相比，前者發生胃食管反流性咳嗽少于后者，然而日本變應性咳嗽及鼻竇-支氣管炎性咳嗽的發生率卻高于歐美國家，所以，在日本出現不明原因并伴有咳痰的慢性咳嗽，根據咳嗽防治指南[4]首先考慮是鼻竇一支氣管炎性咳嗽，可行經驗性藥物治療如下。

1 中國的慢性咳嗽病因研究現狀

中國對慢性咳嗽性疾病的研究起步較晚，與其他國家的病因存在差異，因此我們需要研究出合適的治療方法。在我國80%的慢性咳嗽患者被誤診為其他的支氣管炎或慢性咽喉炎，主要是慢性咳嗽的病因在各大醫院還沒有被完全普及。對患者簡單地服用咳嗽藥或者抗生素進行表面化處理，是醫院最為常見的治療方式，由于我國領土遼闊，區域和地理位置的不同也是造成各地病因差異的主要原因，其中，廣州呼吸疾病研究所賴克方等[6]的研究結果與衛生部中日友好醫院劉國梁等的研究結果對比也存在一定差異，前者表示慢性咳嗽病因中前6位為嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、鼻炎/鼻竇炎、咳嗽變異性哮喘（cVA）、變應性咳嗽、胃食管反流（GREc）和慢性咽炎。后者研究顯示咳嗽變異性哮喘和胃食管反流性咳嗽比例高于廣州，相反，嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應性咳嗽比例卻低于廣州。

2 慢性咳嗽病因分析、臨床特征及診斷程序

歐美國家通過具體的研究表示，PNDs、CVA、GERC這三種病因引起慢性咳嗽的概率在67%～94%[8-10]，其中兩種或三種病因合并存的概率更大。對此我們國家賴克方等經過研究得出上述三種病因所占比例并沒有報道中那么高，只占42.5%，與其他國家不同，EB和AC在我國也是引起慢性咳嗽的重要病因。目前我國對AC這種獨立疾病還沒有得到有關的認可，AC與EB的關系還需要進行進一步的研究和分析[6]。常見的引起慢性咳嗽的病因我們都有所了解，在此基礎上還有一些比較少見的病因也不能忽視，需要引起人們的關注，如食管食道發生病變、胃部出現疾病、經常誤吸、氣管和支氣管出現腫塊和擴張、膈肌疾病、鼻腔出現病變、間接性和隱匿性肺部感染、工業性支氣管炎、氣管塌陷綜合征、胸膜或心包炎癥、懸雍垂或扁桃腺增大、隱匿性充血性心力衰竭、甲狀腺疾病、聲帶失能綜合征、外耳道疾病、精神性咳嗽。

臨床上不同咳嗽癥狀對慢性咳嗽的研究具有參考價值。廣州賴克方等[11]在2009年通過研究發現以夜間咳嗽為主的CVA發生率為26%，總的夜間咳嗽發生率為70%，顯著高于其他病因組，有很高的診斷特異度，進一步表明夜間咳嗽是cVA的一個重要特征。臨床醫師通常認為油煙、灰塵、冷空氣等刺激性咳嗽是咳嗽變異性哮喘的一個臨床特征，但研究結果發現各病因組間并無顯著差別，這表明油煙、灰塵、冷空氣等刺激性咳嗽不能用來提示哮喘的診斷。其他咽癢、胸悶、慢性胃病史在慢性咳嗽病因的診斷中也失去了意義和價值。另外與其他病因相比UACs存在鼻后滴流感、鼻炎相關癥狀及鼻病史者的敏感度和特異度也較高。然而這個結果也不是絕對的，少數UACs患者并沒有出現上述所說的鼻后滴流感和鼻炎相關癥狀，到目前為止，對于上呼吸道感受器受所引發的咳嗽跟鼻后滴流的相關刺激是否存在一定的因果關系我們還不能給出確切的答復。這樣一來，歐美國家對原PNDS的診斷術語還需要進行考證，2006年美國第二版的咳嗽指南已經將原來的PNDs改稱為UACS。此外，臨床上通過對EB的研究和分析，發現它的臨床表現與其他病因沒有很大的差異。對于肺通氣功能正常、氣道反應性測試陰性者診斷需要誘導痰細胞學進行檢查，單獨根據糖皮質激素治療反應來診斷會發生慢性咳嗽的漏診或誤診[7]。

美國的Irwin[8]針對慢性咳嗽病因的特異性和診斷難度在1981年首次提出了慢性咳嗽解剖學診斷程序，另外24 h食管食管PH值監測在1990年也被Irwin加入到診斷程序中。慢性咳嗽解剖學診斷程序的提出，在一定程度上對慢性咳嗽病因的診斷具有積極意義。我國第一部關于“咳嗽診斷和治療的指南[12]”在2005年被首次提出。在對慢性咳嗽的病因進行診斷之前需要了解以下原則：①通過對患者的耳鼻咽喉和消化系統等病史進行全面采集；②通過對病史的確認從簡單到復雜對檢查進行選擇；③對常見病和少見病一次進行檢查；④在診斷的同時進行相應的治療。若有關條件不能得到滿足時，則需要根據臨床特征和治療反應進行診斷治療并確定咳嗽原因。對以上治療沒有出現好轉情況還需進一步進行檢查。主要檢查內容：①了解患者病史并進行相關體格檢查；②對患者胸部X線檢查；③誘導痰細胞學檢查；④肺部通氣功能檢查；⑤對患者外周血嗜酸粒細胞計數、皮膚變應原試驗、血清和特異性的IgE檢查；⑥通過以上初步診斷，根據病因進行治療；⑦在診斷和治療方面無法得到相應結果，則需要進行選擇性檢查（鼻竇CT檢查和X線平片、胸部CT檢查、24 h食管pH值測定、支氣管鏡檢查、鼻咽鏡檢查等）；⑧從患者的檢查結果以及治療反應對病因進行確定并實行診斷[13]。

3 慢性咳嗽的治療

3.1 PNDS：在對鼻炎引起的PNDS進行治療時選擇抗組胺藥和血管堿充血劑，經過2～3周才見成效。變應性鼻炎需要對過敏原進行防范，避免出現過敏現象。局部采用糖皮質激素應用的概率較小。慢性鼻竇炎與急性鼻竇炎分別需要進行1～2周和3～6周的抗生素治療[14]。

3.2 CVA：普通的哮喘所引起的咳嗽一般可以通過支氣管擴張劑進行改善，對支氣管擴張劑反應較差的患者則必須進行激素治療。在給藥的時候通常采用定量吸入。有些患者在吸入藥物后反而加重了咳嗽，這時需要采用口服藥物或者嘗試白三烯受體拮抗劑Accolate[15-16]。

3.3 CERD：減肥、控制高蛋白質脂肪類的攝入這是治療的關鍵。每天必須按時三餐，禁止酸性、辛辣性食品，禁止煙酒，飯后充分消化后才能入睡，睡覺時盡量使得身體上半部分略高于下半部分，如有需要結合服用促進胃動力藥物。通常治療CERD周期會很長，且治療強度比較大，平均治愈周期為半年，停止咳嗽之后堅持3個月，防止短時間內復發。必須注意的是無癥狀GERD引起的咳嗽一般都需要2～3個月才會有點起色。在經過一個周期沒有起色時就要注應該是非酸性介質引起的咳嗽，這時候一般會進行抗反流手術治療，治愈率有56%～75%[17-19]。

3.4 EB：糖皮質激素吸入治療法療效一般都比較顯著，具體如下：布地奈德400 Lg，1天2次，連續使用2周；同時結合口服強的松30 mg效果更明顯，每天1次，連續服用2～3周，特殊情況需要持續服用[20]。

3.5 使用AECI類藥物所造成的慢性咳嗽，在停止用藥后咳嗽會逐漸停止。偶爾會出現特發性咳嗽是因為心理原因引起的，這時就要針對患者心理進行治療。

4 結 語

綜上所述，在臨床中經常出現慢性咳嗽的癥狀，由于引起慢性咳嗽的原因眾多，所以很難診斷出具體原因，不能對癥下藥，往往使得療效不明顯，給患者增加病痛，同時也大大浪費了醫療資源。顯然提高慢性咳嗽的診治效率是有重大意義的，由于我國國土面積較大，氣候環境以及生活的習慣的不同引起慢性咳嗽的病因也不盡相同，所以查看病史并結合區域性的醫療特點才能更準確的診斷病因，提高診治效率。

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