瘢痕子宮分娩方式的研究進展

呂 巖

（遼寧省錦州市中心醫院婦產科，遼寧 錦州 121001）

隨著近年來臨床剖宮產率的升高，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加。由于瘢痕子宮易發生破裂，危及母嬰安全，剖宮產后瘢痕子宮再分娩已成為婦產科焦點問題，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，是產科醫師面臨的技術難題。

1 瘢痕子宮再次妊娠對母兒的影響

子宮破裂、前置胎盤、產時損傷、產后出血、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術并發癥增加，另外，還可導致早產及新生兒病率及病死率增加。

2 瘢痕子宮不同分娩方式的利弊

瘢痕子宮陰道分娩的優點：產后恢復快、費用低、并發癥少、傷口小，分娩過程中子宮有規律的宮縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進肺成熟；分娩時宮縮和產道的擠壓作用，減少新生兒濕肺和吸入性肺炎發生率。缺點：分娩前會有陣痛、分娩過程中會發生一些突發情況、陰道變得松弛、出現子宮脫垂和膀胱脫垂等后遺癥。

瘢痕子宮剖宮產的優點：避免陰道分娩可能發生的突發狀況、陰道不易受到影響。缺點：盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產后出血，甚至切除子宮，增大了手術風險和難度[1]，同時可能導致嬰兒窒息、新生兒濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺吸入綜合征、免疫力下降、感覺統合失調等[2]。

3 分娩方式的選擇條件

3.1 瘢痕子宮陰道試產適應證：對于瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩在臨床上上存在一定風險，瘢痕子宮陰道試產適應證：①只有一次剖宮產史；②瘢痕超過2年；③沒有首次剖宮產指征；④沒有妊娠合并癥和并發癥。⑤試產過程中產程進展順利；⑥具備隨時剖宮產和輸血及搶救母嬰生命的條件。⑦患者及家屬充分了解經陰道分娩和再次剖宮產的利弊并同意試產。

3.2 瘢痕子宮剖宮產適應證：許多資料表明瘢痕子宮再次妊娠有較高的陰道分娩率，但并非所有病例都適合陰道分娩，瘢痕子宮剖宮產適應證：①子宮下段縱切口或術式不詳。②2次以上剖宮產史。③瘢痕＜2年；④存在明顯的產科手術指征。⑤存在嚴重內外科并發癥；⑥多胎妊娠、胎位不正；⑦產婦強烈拒絕試產。⑧不具備隨時剖宮產和輸血及搶救母嬰生命的條件。

4 超聲檢查

超聲診斷標準分為三個級別：Ⅰ級瘢痕是指子宮子宮下段無變薄現象；Ⅱ級瘢痕是指子宮前壁下段變薄、失去連續性，但未見胎兒毛發或胎脂斑點；Ⅲ級瘢痕是指子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發。其中，Ⅰ級瘢痕屬于愈合良好，Ⅱ、Ⅲ級瘢痕屬于愈合不良。

5 臨床分析

經過超聲診斷，瘢痕子宮的級別成為瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式的依據。I級瘢痕子宮再次妊娠，符合瘢痕子宮陰道試產條件，可以進行陰道分娩；Ⅱ級瘢痕子宮，符合瘢痕子宮陰道試產條件，可以在超聲診斷的嚴密監護下進行陰道試產，可以進行陰道助產，如果出現剖宮產指征，需要進行再次剖宮產；Ⅲ級瘢痕子宮，需要在懷孕38～39周期間進行再次剖宮產，避免瘢痕子宮在臨產前或產程中突然破裂，給母嬰帶來生命危險[3]。

6 圍生期管理

6.1 孕期管理：孕期管理主要包括：一是加強孕期保健和高危妊娠的管理，進行孕期指導，建立檔案，及時發現和處理并發癥、合并癥，促使孕婦達到陰道試產條件；二是進行陰道試產評估，詳細了解上次手術情況，經過陰道檢查判斷骨產道、軟產道、胎兒有無異常；完善各項檢查，通過超聲掌握胎盤及子宮瘢痕情況，判斷是否符合陰道試產條件；三是與孕婦及家屬良好的溝通，詳細告知剖宮產與陰道分娩的利弊，充分尊重孕婦及其家屬的選擇權，并簽署知情同意書。

6.2 產程管理：對于瘢痕子宮陰道分娩，產程管理主要包括：一是分娩過程中應專人全程監護，嚴密觀察生命體征、宮縮的強度及頻率、下腹壓痛情況、胎心情況，提前預見子宮破裂，出現剖宮產手術指征時，轉為剖宮產手術；二是適當地利用助產技術，盡量縮短第二產程，第二產程適當運用會陰側切、產鉗術、胎吸術等，避免子宮破裂；三是使用催產素，可以改善孕婦在陰道試產過程中宮縮乏力的現象，提高陰道分娩的成功概率；四是產后陰道出血情況，詳細檢查子宮下段瘢痕是否開裂、陰道是否出血等[4]。對于瘢痕子宮剖宮產，產程管理主要包括：一是手術時機，一般選擇預產期前1～2周，通過超聲診斷，具備剖宮產指征時，可以隨時手術；二是切口選擇，一般選在前次切口上方1～1.5 cm；三是縫合，切口要修剪平整，組織厚薄要處理均勻，再實行縫合；四是使用縮宮素，可以減少羊水栓塞的發生；五是胎盤粘連時，應該進行剝離處理。

7 總 結

對于瘢痕子宮再次妊娠，一方面是剖宮產具有安全性和便捷性，但也給母嬰帶來損害；另一方面是陰道分娩對母嬰有益處，但也存在著手術風險。研究表明，陰道試產與剖宮產相比利大于弊，這就要求產科醫師具有良好的責任感，嚴格遵循手術指征，要從多方面綜合考慮，認真評估分娩條件，針對每個產婦的具體情況制定人性化的分娩方案，與產婦和家屬充分溝通，消除產婦和家屬對瘢痕子宮陰道分娩的恐懼感，盡可能提供陰道試產機會，利用精湛的業務技能、先進的醫學設備、規范的圍生期管理，保障母嬰安全和健康，最大限度地減少不必要的剖宮產術。

[1]郭英花,韓素慧.瘢痕子宮再次剖宮產的相關問題[J].中國婦幼保健,2009,24(25):3512-3515.

[2]滕金巧,王晶瑤.剖宮產對嬰兒的影響[J].醫學綜述,2010,16(18):2795-2796.

[3]孫靜,譚晶,韓志安.剖宮產術后妊娠婦女子宮瘢痕狀態與陰道分娩[J].中外醫學研究,2009,7(6):56-57.

[4]李林,徐華英.瘢痕子宮分娩方式的研究進展[J].中國社區醫師,2010,12(25):11-12.