老年全膝關節置換術患者的護理評估和臨床護理

張利弘　馬克晶

（白城市洮北區整骨醫院，吉林 白城 137000）

老年全膝關節置換術患者的護理評估和臨床護理

張利弘馬克晶

（白城市洮北區整骨醫院，吉林 白城 137000）

老年全膝關節置換；護理評估；臨床護理

全膝關節置換手術用于治療各種原因所致的膝關節破壞，是膝關節病變晚期的挽救手術。全膝關節置換術不僅有效解除患者關節的疼痛，且可恢復患者關節的正常功能，提高患者生活質量。此類手術級別高，難度大，能否順利完成手術達到預期效果，除與假體的選擇和精湛的外科技術有關外，術前和術中護理是手術成功的重要環節。

1　護理評估

1.1年齡對生理功能和心理狀態的影響：老年患者的心腦血管代償及儲備功能差，容易發生血液動力學波動和呼吸系統并發癥；皮膚彈性差，手術時間較長，容易發生壓瘡；對麻醉、手術創傷的耐受性差，術中容易病情突變；手術室陌生環境的刺激，易產生焦慮情緒而造成血壓脈搏的波動，重者會影響手術的實施。

1.2骨水泥毒性反應：骨水泥使用可產生骨水泥植入綜合征，造成心肌抑制、心律失常、血壓下降，甚至心臟停博等一系列臨床癥狀［2］。

1.3深靜脈血栓形成及其所致肺栓塞：深靜脈血栓形成是全膝關節置換術最嚴重的并發癥之一，并可繼發危及生命的肺栓塞［2］，手術時間延長為高危因素［3］。放松電動氣壓止血帶時，因血流沖擊，或靜脈負壓加大導致血栓脫落和脂肪顆粒進入靜脈，循環回心阻塞肺動脈發生肺栓塞［4］。

1.4感染：感染是全膝關節置換術患者最可怕的一種并發癥。

1.5電動氣壓止血帶使用易致血流動力學改變：表現為松止血帶后患者出現惡心、頭暈、出汗等不適癥狀。原因是松止血帶后，血液迅速大量涌向患肢，其血流較正常時增加4倍［5］，降低回心血量和心排血量，引起低血壓反應。

2　術前護理

2.1術前訪視：手術室護士術前1 d訪視時，鼓勵患者表達內心感受，用其能理解的語言耐心解釋，消除其疑慮，增強患者對手術的信心。并交代相應注意事項：清潔術區皮膚，晚10時后禁食術日晨起禁飲；囑其取下金屬飾品，勿帶入手術室，以免使用電刀時因金屬導電燒傷皮膚；勿穿套頭衫衣及緊身內衣褲，以免影響監護及手術切口的暴露；如有活動性假牙應摘掉；有吸煙史的患者，囑其術前禁煙，并教會其有效咳痰的方法和深呼吸。術前1 h接患者到手術室，再次予以環境介紹和心理疏導，幫助患者放松心情。建立靜脈通道，左上肢用20G套管針穿刺淺靜脈，并連接三通接頭備用。協助麻醉醫師進行硬膜外穿刺置管。

2.2手術間和用物準備：手術間室溫22～24 ℃，相對濕度40%～60%。備好骨科常規器械和敷料，膝關節置換器械和各種型號假體，電鉆、電鋸各1套、骨水泥、50 mL注射器等，動止血儀、電刀、大容量電動吸引器各1套，軟枕若干；藥物有術中靜脈用抗生素及沖洗用慶大霉素，麻黃素，腎上腺素，肝素類等抗凝藥適量備用。

3　術中護理

3.1體位和皮膚護理：患者取平臥位，雙上肢置擱手板上固定妥當，注意勿過度外展，以免臂叢神經麻痹或損傷。使用軟枕墊于肩胛、骶尾部、健側足跟等骨隆突部位，防止壓瘡。準備應用止血帶的部位應先墊一層敷料、毛巾等柔軟的布墊，止血帶不能直接綁在肢體上。綁好止血帶后，表面用一層護皮膜纏繞保護，防止消毒過程中消毒液滲入止血帶下，灼傷皮膚［4］。術后立即觀察局部皮膚，對發紅現象，及時給予按摩，并與病房護士做好交接班，保證護理措施的連續性。

3.2密切觀察病情：在患者視線范圍內活動，及時解除患者疑慮和恐懼感，安撫患者；當麻醉欠佳時采取按摩或交談的方法轉移患者的注意力；患者口渴時用棉簽蘸生理鹽水給患者潤濕嘴唇。密切注意患者病情變化，若患者在術中突發咳嗽、氣促、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、發紺、甚至休克，應考慮為深靜脈血栓形成肺栓塞，需立即配合麻醉醫師搶救處理。電動止血帶放松時采用慢放氣分次減壓方式，一般應在1 min以上，禁忌驟然松動止血帶［4］，并快速輸入液體，以維持血壓心率的穩定。準確評估出入量，為術中合理用藥和輸液提供科學依據。輸完晶、膠體液的輸液袋分類放置，方便統計。準確記錄術中輸液量、尿量、紗布含血量、吸引瓶內的液體量，并及時報告麻醉醫師和手術醫師。為預防骨水泥植入綜合征發生，在安裝假體前，可遵醫囑靜脈給予10 mg地塞米松和1 g葡萄糖酸鈣［6］，配合麻醉醫師密切觀察心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化，必要時遵醫囑使用升壓藥物，注意用藥反應。

3.3術中用物和儀器設備管理：術中密切關注手術進展情況，根據需要及時補充所需無菌物品。保證電刀的正常使用，選擇盡可能靠近手術部位的皮膚貼緊極板，根據術者需求調節電刀、電凝的輸出功率。由于膝關節假體安裝前后均需大量鹽水沖洗，巡回護士需關注吸引瓶內的液體量，及時更換傾倒，防止瓶內液體過滿進入吸引器機體損壞電機。保持電動止血帶的合適壓力，準確計算使用時間。為減少止血帶的不良反應及患者的不適感，我們采用0.045～0.05 MPa壓力，并在手術進行到1 h時配合手術醫師慢放氣松止血帶一次，間隔10～15 min再重新驅血上壓力，有條不紊地開展手術。

3.4術中用藥護理：詢問患者過敏史，查看病例中抗生素皮試記錄結果，麻醉前30 min遵醫囑預防性靜脈滴注抗生素，觀察用藥反應。術中密切觀察血壓變化，尤其硬膜外麻醉置管成功將患者翻身平臥時，電動止血帶使用前后和應用骨水泥等情況下，血壓波動大，一旦血壓過高，則立即遵醫囑靜脈用藥降壓。如血壓下降，遵醫囑快速靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉溶液，以擴充血容量，改善微循環，必要時遵醫囑使用升壓藥。快速輸液過程中，由于老年患者容易出現心衰，需密切觀察患者呼吸、心率變化。假體安裝完畢，待骨水泥干透，護士用注射器抽取24萬慶大霉素，交給主刀醫師注入關節腔內，預防感染，觀察用藥反應。

3.5始終遵循無菌原則，嚴格無菌操作：術中關閉門窗；一切手術用物嚴格消毒，手術器械和敷料經高壓蒸汽滅菌處理；控制參觀手術人員數；術前用物準備齊全，避免不必要的人員走動和出入手術間；嚴格監督手術人員的無菌操作。使用假體時，術前詳細閱讀使用說明書，了解是否需打開雙重包裝后方為手術臺上使用，避免人為造成感染。

術野皮膚用碘伏紗布仔細消毒后，引導醫師對手術區域鋪無菌單，術野四周30 cm范圍內的無菌單應在4層以上，手術切口部位需貼上醫用手術膜，保護切口皮膚。術中切口沖洗后及時更換敷料，切口周圍重新鋪巾，以保證提供一個絕對無菌區域。器械臺弄濕時及時加蓋無菌巾以保持干燥。術中發現有污染或手套破損現象，護士應予以提醒、督促更換彌補，以保證整個手術過程的無菌操作。

3.6切除病損膝關節表面的護理配合：在清理關節前，器械護士應準備大量溫鹽水以供術者用于關節沖洗。保持吸引通暢，及時清除吸引管內骨屑，以免影響手術進程。沖洗完畢，立即更換紗布，切口周圍加蓋無菌巾。提前準備好定位桿、切模及電鋸。電池安放妥當后用雙層無菌手套包裹電鋸把手，以保證電鋸的絕對無菌。各種假體試模按大小有序擺放在無菌器械桌上，方便取用。

3.7膝關節假體植入的護理配合：配合術者再次沖洗關節，調好骨水泥，安裝假體到位。調骨水泥前應仔細檢查包裝有無破損，打開液劑時避開調和容器，避免混入玻璃碎片，以免影響骨水泥的機械性能。嚴格掌握粉液比例，按2∶1比例進行骨水泥粉劑和液態單位的調配，先將粉劑倒入杯中，然后加入液劑。攪拌時盡量減少產生單體和進入空氣［6］，待骨水泥反應成團再填充。填充時應使骨接觸面干燥無血，徹底清除多余骨水泥。假體安裝上后，應提醒術者保持假體位置5～10 min不動，等待骨水泥的固化。

［1］（美）卡內爾，貝帝（原著），王巖（譯）.坎貝爾骨科手術學［M］.11版.北京:人民軍醫出版社，2009.

［2］周鳳璽.骨水泥植入綜合征1例救治報告［J］.中國社區醫師:綜合版，2007，9（17）:47-48.

［3］李進.骨科手術后深靜脈血栓形成的預防分析［J］.現代醫藥衛生，2007，23（4）:521-521.

［4］韓犟，田蓓，郭榕晨.四肢骨折患者術中應用氣壓止血帶的不良反應及護理對策［J］.中國實用護理雜志，2012，28（29）:37-38.

［5］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2008.

［6］聶娟.人工髖關節置換術中骨水泥植入綜合征預防性護理措施［J］.中國實用醫刊，2011，38（8）:112.

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1671-8194（2015）22-0228-02