頭靜脈橈動脈內瘺重建術12例

廖運宏　張卓杰　李川平　郎學聰　羅 蘭

（四川省宜賓市第三人民醫院腎內科，四川 宜賓 644000）

頭靜脈橈動脈內瘺重建術12例

廖運宏張卓杰李川平郎學聰羅 蘭

（四川省宜賓市第三人民醫院腎內科，四川 宜賓 644000）

目的 觀察頭靜脈橈動脈內瘺（AVF）重建術的效果。方法12例慢性腎功能不全（終末期））維持性血液透析伴AVF血栓形成的患者。首次建立AVF全部采用的是頭靜脈橈動脈端側吻合，使用時間6～48個月。再次手術采用患肢前臂近心端頭靜脈橈動脈端側吻合重建AVF。結果12例手術全部一次性成功，隨訪6～48個月。內瘺使用良好。結論頭靜脈橈動脈端側吻合內瘺重建手術成功率高，臨床療效好。

自體動靜脈內瘺；血栓；頭靜脈

自體動靜脈內瘺是目前應用最多、最安全的血管通路，但在使用中常出現穿刺部位感染及出血、血管瘤樣擴張、血栓形成等并發癥。動靜脈內瘺血栓形成是內瘺最常見并發癥，在永久性血管通路喪失功能的原因中占90%［1］動靜脈內瘺血栓形成時應重建，重建時盡量節約患者的淺靜脈。2010年3月至2014年3月，我院腎病內科對12例慢性腎功能不全（尿毒癥期）維持性血液透析伴動靜脈內瘺血栓形成的患者，利用已擴張的頭靜脈，全部采用患肢前臂近心端頭靜脈橈動脈端側吻合重建AVF，取得良好效果。報道如下。

1　資料與方法

1.1慢性腎功能不全（尿毒癥期）維持性血液透析伴動靜脈內瘺血栓形成的患者12例，男6例，女6例；年齡32～56歲。均采用彩色多普勒超聲檢查，明確診斷為AVF吻合口血栓形成。AVF血栓形成原因，透析低血壓4例，腹瀉1例，高凝狀態2例，過緊包壓時間過長2例，其他3例。

1.2橈動脈頭靜脈內瘺重建方法：0.5%利多卡因局部麻醉。在原吻合口近心端1～2 cm處做縱切口，游離頭靜脈長度2～3 cm，游離橈動脈1～1.5 cm穿兩根粗絲線。剪斷頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠心端結扎。如有血栓，用血管鉗或血管鑷夾出取栓，然后用1∶1肝素鹽水（肝素100 mg：生理鹽水100 mL）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血栓及血液，至血管通暢。將橈動脈控制線提起，用眼科彎鑷置于橈動脈下方，阻斷橈動脈血流。在橈動脈上方或偏靜脈側做約6 mm切口，肝素鹽水沖洗血管腔，用7-0無創傷血管縫合線，采用連續外翻縫合，行橈動脈頭靜脈端側吻合［2］。如天氣寒冷，術后常規用紅外線烤燈局部照射。術后24 h患者空手反復握拳鍛煉，術后48 h進行捏橡皮圈鍛煉。隨訪觀察內瘺情況。

2　結　果

12例患者橈動脈頭靜脈內瘺重建全部成功。內瘺泵控血流量200～300 mL/min。最早1周使用內瘺。隨訪觀察6～48個月，再建動靜脈內瘺其中1例，于術后40個月再次血栓形成，給予同側上肢貴要靜脈-肱動脈端側內瘺吻合術。全部病例均無術肢感染、肢體運動喪失、感覺減退、發冷、心力衰竭等癥狀。

3　討　論

血栓形成是內瘺最常見的并發癥，在永久性血管通路喪失的原因中占90%［1］。血栓形成的處理，可以采取Fogarty導管取栓、藥物溶栓、內瘺重建等方法。Fogarty導管取栓由于技術含量較高，操作復雜，風險較大，成本較高等原因尚不能普遍開展。我們醫院腎病內科對內瘺血栓形成的處理，如無活動性出血或出血傾向，且血栓形成時間不超過72 h，首先進行尿激酶溶栓。上述12例內瘺血栓形成的患者，2例有出血傾向，3例因血栓形成時間已超過72 h，未行溶栓治療。有7例血栓形成時間超過24 h，經過尿激酶溶栓治療失敗。溶栓治療對血栓形成時間要求很高，通常溶栓在6 h以內的早期血栓形成療效較好［3］。

利用原來的內瘺血管，直接手術取栓治療，也是內瘺再通的較好方法之一［4］。本方法利用原來內瘺的血管，節約了有限的表淺靜脈血管資源。并且，原來內瘺血管已經動脈化，術后短時間即可使用，不用等待新建內瘺6～8周的成熟時間。給患者減少了因為長時間帶管帶來的諸多不便，也減少了因為留置導管時間過長增加的導管感染的機會。我們所做的1例重建內瘺因為該患者臨時股靜脈置管有血栓形成，1周即開始使用內瘺。所有病例均在2～3周內即開始使用重建內瘺。

用原來的已經動脈化的頭靜脈和橈動脈重建AVF要注意以下幾點：①因為長期穿刺的原因，頭靜脈血管周圍軟組織已部分纖維化，游離動脈化的頭靜脈時，動作必需輕柔，否則容易損傷血管。②動脈化的頭靜脈血管壁厚，為了使吻合口血管內壁光滑，縫合時使用7-0無創傷血管縫線做連續外翻縫合，注意從靜脈外膜穿入，內膜穿出，再從動脈內膜穿入，外膜穿出。③動脈化的頭靜脈血管彈性較差，縫合時針間距比初次做動靜脈內瘺的要密，大概在0.6 mm，否則可能出現漏血。

［1］王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:98-100.

［2］王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:81-84.

［3］薛志強，曾石養，蔣充和，等.不同方法治療維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血栓閉塞［J］.實用醫學雜志，2012，28（7）:1123-1125.

［4］方一卿，郭晶，周建芬，等.血透患者內瘺閉塞后的處理方法［J］.實用醫學雜志，2001，17（6）:496-497.

R654.3

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1671-8194（2015）16-0180-01