腰硬聯合麻醉和靜吸全麻在高齡高危患者人工關節置換術中的對比

王 敏　譚振超

（江西省豐城市中醫院麻醉科，江西 豐城 331100）

腰硬聯合麻醉和靜吸全麻在高齡高危患者人工關節置換術中的對比

王 敏譚振超

（江西省豐城市中醫院麻醉科，江西 豐城 331100）

目的 探討高齡高危患者人工關節置換術的兩種不同麻醉方法對循環功能的影響。方法選擇ASAⅡ～Ⅲ級高齡高危人工關節置換術患者82例，隨機分為腰硬膜外聯合麻醉（CSEA）組和靜吸全麻組，每組各41例。觀察麻醉前、手術起始時、手術開始后30 min、術畢時的平均動脈壓血壓（MAP）、HR、SpO2的變化。結果2組效果均滿意，CSEA組所有患者在椎管內阻滯平面出現于15 min內，平均動脈壓血壓均有不同程度下降，手術開始時與麻醉前下降值≥22.7%，與麻醉前比較差異有統計學意義（P＜0.01）。GA組麻醉前與手術開始時血壓普遍變化不大，術中維持平穩，但術中、術畢時刻與麻醉前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。GA組與CSEA組組間比較，MAP在三個時刻均差異有統計學意義（P＜0.01）。結論全麻有其特殊的優越性，特別是在患者手術早期容量管理更從容，穩定性更佳，更能維持麻醉維持期血液動力學穩定和進行有效通氣和供氧，減輕高齡高危患者的心肺負擔。

麻醉；全身麻醉；腰硬聯合；高齡；高危；關節成形術；置換

近年人口老齡化加劇，要求手術治療的高齡患者逐年增加，人工關節置換術的麻醉病例日益增多。大多高齡患者生理改變及伴隨的多系統慢性疾病較多，麻醉處理難度加大。我們觀察比較了兩種麻醉方法對循環功能的影響，將麻醉處理體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：豐城市中醫院2006年5月至2009年10月收治75歲以上高齡、高危人工關節置換術患者82例，其中男52例，女30例；年齡70～92歲，平均年齡（79±6）歲；ASAⅡ～Ⅲ級；合并有不同程度慢性阻塞性肺氣腫28例，高血壓病2～3級25例，冠心病22例，2型糖尿病21例；陳舊性腦梗死3例，老年癡呆3例，全肺切除1例；心電圖異常48例，其中心電圖ST-T不同程度改變28例，心室肥大12例，頻發室性早搏9例，Ⅱ度房室傳導阻滯3例，起搏器1例，心房顫動8例，右束支或左束支傳導阻滯9例；手術作全髖關節置換55例，雙膝或單膝關節置換術27例。根據麻醉方法隨機分為腰、硬膜外聯合麻醉組（CSEA組）和靜吸全麻組（GA組），每組41例。2組患者年齡、體質量、身高差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法：術前用藥為魯米那鈉100 mg、阿托品0.5 mg，肌內注射。患者入室后常規行頸內靜脈穿刺置管開放中心靜脈。以5 mL/（kg?h）輸入乳酸鈉林格液500 mL，聚明膠肽或羥乙基淀粉500 mL。

1.2.1CSEA組：采用國產腰硬聯合穿刺針，取L2～3間隙硬膜外穿刺，負壓試驗證實硬膜外穿刺針達硬膜外腔后，退出針芯，插入配套腰穿針，見腦脊液滴出，注入0.75%羅哌卡因（阿斯利康公司生產的耐樂品）15 mg與10%葡萄糖注射液1 mL混合后，針斜面朝向床面10～15 s內注入，退出腰穿針，根據術式頭向或尾向置入硬膜外導管3 cm，膠布固定后取平臥位。用針刺法測阻滯平面，并利用體位控制平面。根據手術要求，術中硬膜外導管追加硬膜外給藥，追加0.375%～0.5%羅哌卡因試驗量3 mL，觀察阻滯平面并排除全脊麻后，繼續給藥3～10 mL。術中根據病情及血壓情況，酌情給予鎮靜藥物。

1.2.2GA組：靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導用咪唑安定0.03～0.08 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，待患者睫毛反射消失后靜脈注入順苯阿曲庫銨10～15 mg，靜脈注入30～90 s后注入丙泊酚1～1.2 mg/kg，30 s后行氣管內插管，連接麻醉機機械輔助通氣。麻醉維持用微量泵持續靜脈泵注丙泊酚5～10 mg/（kg?h），吸入七氟烷，根據麻醉深淺度輔以瑞芬太尼。手術結束前20 min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手術結束后必要時給予拮抗藥物氟馬西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依據拔管指征拔出氣管導管，繼續觀察生命體征穩定后送病房。

1.3觀察指標：應用國產邁瑞多功能監測儀連續監測并記錄無創血壓［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓、血壓（MAP）］、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。CSEA組麻醉前、手術開始時、術中30 min、術畢的MAP、HR、SpO2、ECG、鎮靜鎮痛、肌松情況。并觀察麻醉顯效時間、阻滯平面范圍（麻醉阻滯節段數），麻醉完善后的局麻藥用量及低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應的發生率。GA組監測麻醉前、手術開始時、術中30 min、術畢的觀察項目同CSEA組外，同時監測氣道壓、每分通氣量、呼氣末二氧化碳，手術結束時的自主呼吸頻率、潮氣量、肌張力、意識恢復等情況；合并糖尿病患者監測血糖。如遇SpO2突然下降，急查血氣分析、D-二聚體、ECG以除外肺栓塞。

1.4統計學分析：應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以（）表示，組間比較采用成組設計的t檢驗；計數資料比較采用確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2組不同時點循環功能的變化如下：CSEA組所有患者在椎管內阻滯平面出現于15 min內，MAP血壓均有不同程度下降，手術開始時與麻醉前比較差異有統計學意義（P＜0.01）。術中前30 min血壓普遍呈現低血壓波動，需在盡快擴容的同時應用小劑量麻黃堿10～30 mg后維持穩定。GA組麻醉前與手術開始時血壓普遍變化不大，術中維持平穩，但術中30 min、術畢與麻醉前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。GA組MAP在手術開始時、術中30 min和術畢與CSEA組組間比較，MAP在3個時刻均有統計學意義（P＜0.01）。

3　討　論

隨著人工關節技術的迅速普及，人工關節置換術已成為治療老年性骨關節病，提高老年人生活質量最有效的方法之一。但老年人隨著年齡的增長，機體各系統功能減退，對麻醉和手術的耐受性明顯降低，且多數患者伴有各種循環或呼吸系統疾病，嚴重威脅著患者手術麻醉的安全性。術中選用何種麻醉為佳，目前這個問題存在很多爭論。腰麻硬膜外聯合麻醉對于此類手術患者作用迅速，手術區域肌松完善，術野暴露清楚，便于手術操作［1］。但是對于老年人，尤其合并高血壓、心肺功能不全等患者的應用有一定的爭議［2］，一般認為老年人的心血管的代償能力差，腰麻后易發生嚴重的低血壓，故應慎用。但是只要控制好麻醉阻滯范圍，循環功能是可以維持在相對的穩定狀態。在本組病例中，安全和效果好的關鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥。對于老年及肥胖者，腰麻的用藥量應適當減少，使麻醉平面不超過T10，其不足部分可由硬膜外麻醉補充［3］。術中注意補液速度，保持循環功能的穩定。本組患者麻醉后15 min內血壓均有不同程度的下降，經適當補液、靜脈注射麻黃堿5～30 mg等處理后，血壓和心率均維持在正常范圍內，手術過程中呼吸和循環均保持穩定。

全麻主要有靜脈、吸入和二者復合全麻3種方式，經誘導期、維持期和復蘇期3個階段完成。這種方法的優點是起效快，誘導比較平穩，患者感覺舒適，術中患者處于完全無意識狀態且肌松較好。便于術中操作。全麻患者要進行氣管插管，實施機械通氣保證患者術中得到穩定的氧供［4］。全麻對呼吸的有效控制亦是所有麻醉方法中最佳的，這對于一些有呼吸系統疾病的中老年患者是很有利。同時，很多學者認為全麻相對于其他麻醉來說也是最安全［5］，特別是對有高血壓、心臟病以及合并有其他臟器病變的老年患者。本組麻醉后觀察各項指標與CSEA組比較均有統計學意義，在高危高齡患者均獲得確切、滿意的麻醉效果，顯示全麻有其特殊的優越性，特別是在患者手術早期容量管理更從容，穩定性更佳，更能維持麻醉維持期血液動力學穩定和進行有效通氣和供氧，可減輕高齡高危患者的心肺負擔。

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1671-8194（2015）16-0079-02