社區和醫院兩級聯動防治骨質疏松癥的效果分析

鄒 俊 朱紅軍， 袁晨曦 路 瀛 林 敏 陳奕佳

1.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州 215006；2.江蘇省蘇州市姑蘇區雙塔街道社區衛生服務中心，江蘇蘇州 215006

骨質疏松癥是一種全身性的骨病，以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征。2001 年美國國立衛生研究院（NIH）提出骨質疏松癥的概念，他們認為其是以骨骼強度下降、骨折風險性增加為主要特征的骨骼系統疾病。骨骼強度集中體現在骨骼的兩個最主要方面——骨礦密度和骨質量。骨質疏松癥可發生于不同性別和任何年齡，但是多見于絕經后婦女和老年男性[1-2]。骨質疏松癥可分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏松癥又分為三種：Ⅰ型絕經后骨質疏松癥、Ⅱ型老年性骨質疏松癥和Ⅲ型特發性骨質疏松（包括青少年型）；絕經后骨質疏松癥通常發生于婦女絕經后5～10 年內， 老年性骨質疏松癥則主要指老人70 歲后產生的骨質疏松， 而特發性骨質疏松主要發生在青少年，病因尚不明[3]。繼發性骨質疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質疏松。有資料表明，普通人群中骨質疏松癥患病率達20%，老年患者骨質疏松癥患病率高達30%，但在臨床實踐中大多數醫生對此卻視而不見，以致大量患者被漏診漏治[4-5]。本研究擬探討社區和醫院兩級聯動防治骨質疏松癥的效果。

1 資料與方法

1.1 社區骨質疏松癥信息數據庫建立

2012 年3 月～2015 年3 月選擇蘇州大學附屬第一醫院附近的蘇州市姑蘇區雙塔街道社區衛生服務中心作為研究場地， 利用計算機系統對該社區共計200 名居民建立個體健康檔案，內容包括姓名、性別、年齡、職業、學歷、住址、聯系電話、診斷、生命體征、相關參數、目前健康狀況等。 對于已經明顯存在危險因素的居民，對其健康檔案上做特殊標記，同時聯系相應的醫生，納入重點宣教及干預人群，制訂規范化的干預措施，安排專業人員2 名，負責收集、整理資料及健康講座，發放健康教育手冊，聯系定期復查事宜，對骨質疏松癥患者病情進行監控。

1.2 骨質疏松癥篩查

安排骨科副主任醫師1 名、助手2 名，負責骨質疏松癥篩查，并同時負責對患者解惑答疑及行為指導。 本研究采用的骨質疏松癥篩查指標為國際骨質疏松基金會（IOF）提出的骨質疏松1 min 測試法以及世界衛生組織（WHO）推薦的骨折風險評估計算法（FRAX）[6-7]。 IOF 骨質疏松1 min 測試法簡便可行，有助于骨科醫生對于患者骨質疏松癥相關風險因素進行快速地初步評估。 FRAX 法是采用風險因素計分評估10 年的骨折概率，主要考慮的風險因素包括種族、年齡、性別、身體質量指數、吸煙、酗酒、開放性骨折史、糖皮質激素、風濕病、繼發性骨折疏松和跌倒史。FRAX 法比較適用于從來沒有接受過正規治療的絕經后婦女和40～90 歲男性。

1.3 社區醫院兩級干預措施

各單位認真組織、精心安排、嚴格履行各自職責。所在醫院克服自身人員緊張等困難，按照衛生局社管中心制訂的年度支援工作表安排，選派業務精、責任心強的專家、 主任到社區站進行巡診和健康教育宣傳。區疾病預防控制中心健康教育所負責全區社區站健康教育內容的總體安排、 項目策劃以及業務指導，并積極提供健康宣傳資料3000 份， 進行200 份調查問卷。聯系社區衛生服務中心想方設法抽調具有一定健康宣教經驗的醫務人員到社區站進行義診和健教宣傳，并提前對上下兩級醫務人員到社區站進行巡診和健康教育的具體時間、社區站地點、健教人員、健教內容進行公示， 便于村民進行就診和接受健康教育。通過對居民個體健康狀況、心理特征、生活習慣、家庭、社會環境等多方面的評估，協助準確找出每一例患者疾病發病危險因素，有針對性的分批次地進行健康知識講座，發放健康宣教手冊，制訂相關治療計劃。并在課后咨詢、解答問題，給予對疾病認知有特殊需求的患者一對一的指導，同時發放“護骨愛心卡”，讓群眾在疾病需要時及時與醫生取得聯系。在健康宣教方法方面，由醫院制訂相關材料，在社區利用通知欄、電視電臺、報紙、網絡、新媒體等等制造氛圍，讓更多的人群重視骨質疏松癥疾病的危害，了解疾病相關知識，積極參與到活動中來。 指導正確的生活和工作方式，糾正各種不良習慣，宣傳預防勝于治療的理念，讓這種理念逐漸滲透到越來越多的人群當中，讓更多的人能夠自覺自律。 定期組織專家到各個社區坐診，現場宣教， 同時邀請社區各級醫護人員到醫院觀摩、聽課、進修、學習、參與病例分析及討論，給他們不同層次的平臺進行鍛煉，逐步提升專業技能水平。 對于一些骨質疏松癥的高風險患者，可以給予骨質疏松癥非藥物預防，包括飲食（富含鈣、蛋白質、維生素D 及低鹽）、運動（適合個人強度和長期堅持）、日光照射等，盡量避免危險因素，如糖皮質激素和慢性疾病。 合適的抗骨質疏松藥物是通過抑制骨轉換率至正常范圍或更低水平來顯著降低骨折發生率，保護骨骼強度和更好的順應性，其中以鈣劑、維生素D、二磷酸鹽最為重要，其他藥物如降鈣素、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調節劑等可根據需要選用。

1.4 干預效果問卷調查

經過宣教和醫院社區聯合干預，在干預前以及干預6 個月后在社區活動中心利用每個月的周末，組織進行現場問卷調查填寫。本研究在對文獻進行梳理的基礎上，參考了以往的相關研究，根據問卷設計的基本要求，結合骨折風險因素，編制了一份基礎問卷，并經過骨科醫生指正后，完成預測問卷。 在正式發放問卷之前，筆者對問卷進行了一次試測，被試者為蘇州市姑蘇區雙塔街道社區居民，并對試測結果進行了初步的分析，針對個別問題的表述進行了修正，以便居民更好理解這份問卷，之后再次征詢骨科醫生意見和建議，進行了適當調整，形成最終的問卷。調查問卷的內容主要設計為居民流行病學基線資料、居民不良生活方式改善情況、骨質疏松癥疾病干預因素知識掌握情況、骨質疏松癥復發就診情況等，設計提醒為選擇題。對個體和群體的疾病危險因素的干預結果進行評估及分析。

2 結果

本次實驗共發放問卷調查表200 份，其中填寫完整的有效問卷188 份（94.0%），其中，男77 人，平均年齡（53.2±5.2）歲；女111 人，平均年齡（54.6±7.2）歲。對居民不良生活方式改善情況、骨質疏松癥疾病干預因素知識掌握情況、骨質疏松癥復發就診情況等的問卷調查結果顯示，居民在接受健康干預后不良生活習慣的人數干預前為101 人，干預后為68 人，下降33.2%；而對疾病重視的人數干預前為92 人，干預后為133 人，上升了44.6%；骨質疏松癥知識知曉人數從干預前的97 人，上升到干預后的129 人，上升率為33.2%；骨質疏松癥疾病復發就診122 例，比之前的107 人上升13.9%。

3 討論

對于骨質疏松癥患者，由于骨量減少，骨密度下降，X 線片顯示的光密度增加， 椎體與椎間盤之間的光密度差逐漸消失，脊柱橫向骨小梁消失，縱向骨小梁稀疏或消失[8]。另外，骨骼密度下降、骨骼強度下降，致使形狀改變，椎體呈扁平狀、模狀、魚椎狀，出現壓縮性骨折的變化。 社區醫生可以應用X 線攝片法進行骨質疏松癥的篩查，可以對有骨質疏松危險因素患者進行平片檢查，密切關注好發部位的骨變化情況[9]。雖然該方法診斷骨質疏松癥的敏感性和準確性較低，只有骨量丟失30%以上才能顯現出來，故對早期診斷意義不大，但X 線攝片可以觀察骨組織的形態結構，是對骨質疏松所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法。 相比較而言，FRAX 法能更好地定量反映骨質疏松癥進展，但該方法也有缺點，忽視了個體差異、遺傳因素、骨峰值、抗骨吸收藥物以及環境因素，有條件者應進行骨密度（BMD）檢查和骨生化標志物測定[10]。本研究中骨科醫生采用X 片進行骨質疏松癥篩查， 對于骨質疏松癥風險度給予定量化分析。患者進入社區后，由社區醫生根據分析結果進行針對性教育。 對于一些骨質疏松癥的高風險患者，可以給予骨質疏松癥非藥物預防，進而更好地對骨質疏松癥進行控制。

基層醫院骨科與社區、團體建立骨質疏松癥疾病防治聯動體系非常必要， 自從本研究方案實施以來，受到了廣大居民的普遍肯定。為此不斷地增加人員配備，把范圍擴大到更多的社區和企業，其作用不可小覷。 通過與醫生面對面交流及方便快捷的電話咨詢，讓社區居民足不出戶就能享受到醫生的服務，同時對居民進行系統的健康知識講座及行為措施、生活習慣的指導，更好地普及了疾病相關知識，轉變了居民的思想觀念，使居民認識到不良的生活方式對健康造成的負面影響，有利于社區居民自覺養成健康而且科學的生活方式，抵制不良行為，提高自控能力，同時這樣也影響和教化著其身邊的人們，這種連鎖效應使全社會的醫療資源利用達到最大化程度，值得推廣[11]。 本研究所在的社區屬于城鎮社區，居民文化素質普遍較高，對于自身健康也比較關注，因此對骨質疏松癥的防控取得了一定的效果。但考慮到有一部分骨質疏松癥患者生活在農村，文化程度還不夠高，所以需要進一步研究如何提高這部分患者的預防意識。通過到社區衛生服務站開展健康教育，醫務人員也感到健康教育工作的必要性和緊迫性。各二級醫院和一級醫院將充分利用各種醫療資源有計劃、有目標地開展健康教育工作，使社區衛生服務站在現有條件下最大化發揮作用。

BMD 為診斷骨質疏松癥的重要指標，引起BMD降低的病因較為復雜，幾乎所有臨床學科都可見到BMD 降低患者，另外目前臨床各科所用的可降低BMD 藥物超過10 類[12-14]。 這種復雜性可能也使得臨床醫生面對BMD 降低患者的病因診斷存在較多盲區，致使不少繼發性骨質疏松與非骨質疏松性骨密度降低的患者被誤診為原發性骨質疏松癥。臨床上除了對骨質疏松癥認識不足以外，對于骨質疏松癥的管理也很不到位， 患者在骨折前就很少進行干預及防治。健康教育比較籠統和單一，已不能滿足日益增多的骨質疏松癥人群的健康需求，為了尋求骨質疏松癥疾病有效的健康干預模式，需要對醫院周邊社區實施院區二級聯動機制防治骨質疏松癥，為部分社區及團體人群建立了健康檔案，進行危險因素干預，并實施跟蹤監控，從而有效控制骨質疏松癥的發生率[15]。 積極對高危人群進行篩查，盡量做到早防早治，使患者最大獲益。聯動機制的建立有利于減少骨質疏松癥疾病的發生率和發病率，提高救治率，全方位、動態地觀察患者的病情變化及用藥情況，大大提高了疾病救治的成功率[16-20]。本研究對居民不良生活方式改善情況、骨質疏松癥疾病干預因素知識掌握情況、骨質疏松癥復發就診情況等的問卷調查結果顯示，居民在接受健康干預后不良生活習慣下降，對疾病的重視程度上升，骨質疏松癥知識知曉率上升，說明基層醫院骨科與社區、團體建立骨質疏松癥疾病防治聯動取得了一定的效果，該結論與其他報道一致[21-24]。

綜上所述，基層醫院骨科與社區、其他團體等建立骨質疏松癥疾病防治聯動長效機制不僅普及了居民對骨質疏松癥的認識程度，還普及了居民對骨質疏松癥危險因素的防范性，更有利于居民養成良好健康的生活方式。 這樣既可以有效降低骨質疏松癥的發生率及發病率，還能充分保障廣大居民的生存質量。

[1] 楊茲慧.老年人骨質疏松性骨折的預防和處理[J].海南醫學院學報，2011，17（5）：631-633.

[2] 方巖，朱濤，劉文斌，等.影響骨質疏松性骨折的危險因素和評估方法[J].中國骨質疏松雜志，2011，17（10）：925-932.

[3] 吳非同，胡傳來，方炎福，等.社區中老年人群骨質疏松影響因素研究[J].中國全科醫學，2011，14（5）：1540.

[4] Johnell O，Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures[J].Osteoporos International，2006，17（12）：1726-1733.

[5] Black DM，Thompson DE，Baure DC，et al.Fracture risk reduction with alendranate in women with osteoporosis：The Fracture Intervention Trial [J]. J Chn Endocrinol Metab，2000，85（11）：4118-4124.

[6] 徐苓.WHO 推薦骨折風險評估新方法（FRAX）臨床決策的捷徑[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2008，1（1）：3-8.

[7] 馬麗，呂剛，呂發明，等.烏魯木齊地區中老年脆性骨折患者骨折風險評估（FRAX）分析[J].中國骨質疏松雜志，2009，15（8）：601-605.

[8] 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南（2011 年）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

[9] Patil S，Holt G，Raby N，et al. Prospective，double blind，randomized， controlled trial of simvastatin in human fracture healing [J]. Journal of Orthopaedic Research，2009，27（3）：281-285.

[10] Otmar R，Reventlow SD，Nicholson GC，et al. General medical practitioners' knowledge and beliefs about osteoporosis and its investigation and management [J]. Arch Osteoporos，2012，7（1-2）：107-114.

[11] 曹紅霞，何永潔，王彩華，等.北京市社區醫務人員慢病管理能力現狀及培訓需求的調查分析[J].中國全科醫學，2011，14（22）：2561-2565.

[12] Wilting I，de Vries F，Thio B，et al. Lithium use and the risk of fractures [J]. Bone，2007，40（5）：1252-1258.

[13] Ha Guenauer D，Welch V，Shea B，et al. Fluoride for the treatment of postmenopausal osteoporotic fractures：a meta-analysis [J].Osteoporosis International，2000，11（9）：727-738.

[14] Lindsay R，Zhou H，Cosman F，et al. Effects of a onemonth treatment with PTH （1- 34）on bone formation on cancellous，endocortical，and periosteal surfaces of the human ilium[J].J Bone Miner Res，2007，22（14）：495-502.

[15] Ciaschini PM，Straus SE，Dolovich LR，et al. Community based intervention to optimize osteoporosis management：randomized controlled trial [J]. BMC Geriatr，2010，（10）：60.

[16] Ciaschini PM，Straus SE，Dolovich LR，et al. Communitybased randomised controlled trial evaluating falls and osteoporosis risk management strategies [J]. Trials，2008，9：62.

[17] Metge CJ，Leslie WD，Manness LJ，et al. Postfracture care for older women： gaps between optimal care and actual care [J]. Can Fam Physician，2008，54（9）：1270-1276.

[18] Cranney A，Lam M，Ruhland L，et al. A multifaceted intervention to improve treatment of osteoporosis in postmenopausal women with wrist fractures：a cluster randomized trial[J].Osteoporos Int，2008，19（12）：1733-1740.

[19] 齊東旭，宋成偉.老年2 型糖尿病患者骨質疏松癥的危險因素分析[J].中國醫藥科學，2014，4（11）：53-55.

[20] 吳玉芳.護理干預對老年骨質疏松癥患者骨密度影響分析[J].中國當代醫藥，2012，19（9）：122-123.

[21] Majumdar SR，Rowe BH，Folk D，et al. A controlled trial to increase detection and treatment of osteoporosis in older patients with a wrist fracture [J]. Ann Intern Med，2004，141（5）：366-373.

[22] Little EA，Eccles MP. A systematic review of the effectiveness of interventions to improve post-fracture investigation andmanagementofpatientsatriskofosteoporosis[J].Implement Sci，2010，5：80.

[23] 龍華，葉文明，麥衛，等.巴戟天治療骨質疏松癥的臨床研究[J].中國醫藥科學，2013，3（14）：80-81.

[24] 羅樹君，曾榮，胡資兵，等.骨質疏松癥的藥物治療進展[J].中國當代醫藥，2012，19（18）：14-15.