讀《醫林改錯》, 用“血府逐瘀”

吳鳳嘉

讀《醫林改錯》, 用“血府逐瘀”

吳鳳嘉

介紹作者熟讀《醫林改錯》后的心得體會, 闡述“讀經典做臨床”的重要性。附以醫案說明血府逐瘀湯臨床應用的廣泛性, 證實其值得進一步研究、探索。

血府逐瘀湯；醫林改錯；體會

《醫林改錯》成書于道光庚寅年(1830年), 是王清任生前僅有的著作；是他訪驗臟腑42年嘔心瀝血之作；也是在我國中醫解剖學上具有重大革新意義的著作[1]。書中創立了五大活血化瘀之名方, 血府逐瘀湯就是其中之一。作者在熟讀了《醫林改錯》原著后, 理解了其最為擅長的活血化瘀的立法和組方思路, 在臨床實踐中應用血府逐瘀湯加減治療許多中醫辨證為血瘀證的疾病, 如頭痛、失眠、胸痹、汗證、呃逆、郁癥、癲癇、婦人月經病等, 均取得了滿意的療效,現隅舉幾例。

1 臨床資料

1.1 失眠 患者, 女, 56歲, 退休工人, 2009年4月5日就診。2個月前母親離世, 心情不佳, 繼而失眠, 現每晚最多睡2～3 h, 多夢, 白天神疲乏力, 頭暈。曾西醫就診, 診斷為失眠癥, 曾口服地西泮片及中藥安神補腦液治療, 效果不佳, 為求中醫診療來診。證見：面色晦暗無澤, 眼周發黑, 舌質暗,舌兩旁有瘀斑, 少苔, 脈弦細。予診斷為失眠(瘀血內阻型)。處方：桃仁20 g, 紅花15 g, 當歸15 g, 生地15 g, 牛膝15 g, 赤芍10 g, 枳殼10 g, 川芎10 g, 夜交藤10 g, 桔梗8 g, 柴胡8 g,甘草5 g, 琥珀粉3 g(沖服), 水煎服, 1劑/d, 共10劑。2009年4月15日復診, 服藥后最多睡4～5 h/晚, 夢較前減少, 神疲乏力, 頭暈等癥狀減輕。效不更方, 囑繼續服用上方5劑。2009年4月20日三診, 服藥后最多睡6～7 h/晚, 無夢, 神疲乏力、頭暈等癥狀明顯減輕。證見：面色暗, 眼周略黑, 舌質暗紅, 舌兩旁有瘀點, 薄白苔, 脈弦。予上方減琥珀、夜交藤再服5劑鞏固療效, 6個月后隨訪, 病情無復發。

按：本病案中患者有明顯的情志因素致病原因, 失去親人后肝郁氣滯, 日久則血瘀, 瘀血內阻, 氣血不能上奉, 心神失養, 故見失眠、多夢、頭暈、神疲。舌質暗, 有瘀斑, 脈弦細為瘀血之證候。正如《醫林改錯》中血府逐瘀湯所治之癥目—不眠云：“夜不能睡, 用安神養血藥治之不效者, 此方若神”[1]。方中加用琥珀粉以重鎮安神, 活血化瘀；加用夜交藤以寧心安神, 共奏活血化瘀、寧心安神之效。

1.2 內傷發熱 患者, 女, 46歲, 農民, 本院呼吸科住院患者, 自覺午后胸腔內發熱病史2年。測體溫不高, 口干舌燥,不欲飲, 胸中時有悶痛, 無盜汗。2012年7月10日會診, 證見：面色晦暗無澤, 唇青, 舌質暗, 舌尖瘀斑, 少苔, 脈弦澀。查心電圖：正常；血常規：正常；C反應蛋白：正常；尿常規：正常；胸片：未見異常。辨證后診斷為內傷發熱(瘀血內阻型)。予血府逐瘀湯口服, 處方如下：桃仁15 g, 紅花15 g,當歸15 g, 生地20 g, 牛膝15 g, 赤芍10 g, 枳殼10 g, 川芎10 g,桔梗8 g, 柴胡8 g, 甘草5 g。水煎服, 1劑/d, 共5劑。5 d后復診, 發熱癥狀明顯減輕, 胸中悶痛癥狀消失, 予前方繼服5劑。7月20日復診, 患者午后無發熱, 出院。

按：該患者勞倦過度, 氣滯血瘀, 瘀血阻滯經絡, 氣血運行不暢, 壅遏不通, 瘀而發熱。瘀血內阻, 氣不化津, 津不上承, 故口干；但本不乏水, 乃氣化不行, 故不欲飲。舌質暗,尖有瘀點, 脈弦澀為瘀血之證候。《靈樞》中云：“營血稽留于經脈之中, 則血泣而不行, 不行則衛氣從之而不通, 壅遏而不得行, 故熱”[2]。 《醫林改錯·氣血和脈說》中云：“后半日發燒, 前半夜更甚, 后半夜輕, 前半日不燒, 此是血府血瘀。” 故以血府逐瘀湯治之, 十劑乃愈。

1.3 偏頭痛 患者, 女, 55歲, 教師, 2013年10月12日初診。3年無明顯誘因出現頭痛, 以左側為重, 呈陣發性, 發作2～3次/月, 發作時疼痛性質為針刺樣, 疼痛難忍, 伴有惡心,無嘔吐。曾西醫就診, 診斷為偏頭痛, 予鹽酸氟桂利嗪膠囊及止痛片等西藥口服, 效果不佳, 自服“正天丸”等中成藥,效果亦不佳。為求中醫治療來診。證見：面色晦暗, 尤以兩眶暗色為重, 舌質暗, 舌旁有瘀斑, 少苔, 脈弦而有力。辨證后中醫診斷為頭痛(瘀血阻絡型)。予血府逐瘀湯加減口服,處方如下：桃仁15 g, 紅花15 g, 當歸15 g, 生地15 g, 牛膝15 g,赤芍10 g, 枳殼10 g, 川芎10 g, 桔梗10 g, 柴胡15 g, 全蝎10 g, 黃芩15 g, 細辛3 g, 甘草10 g。水煎服, 1劑/d, 共10劑。10月22日復診, 頭痛發作1次, 疼痛較前減輕, 可忍受, 無惡心。效不更方, 予前方繼服10劑。11月2日復診, 頭痛未發作,面色較前有光澤, 兩眶暗色消退, 舌上瘀點, 脈平和。隨訪6個月, 頭痛未發作。

按：該患者久病入絡, 絡行不暢, 血瘀氣滯, 脈絡失養而頭痛。《醫林改錯》中云：“查頭痛者, 無表證, 無里證,無氣虛痰飲等癥, 忽犯忽好, 百方不效, 用此方一劑而愈”[1]。故用血府逐瘀湯加減治療。方中柴胡、黃芩為少陽經引經藥,全蝎通絡止痛、細辛祛風止痛。共奏活血化瘀、通絡止痛之功效。

2 討論

上述病案, 癥狀迥異, 然病機相同, 均為血瘀致病, 故中醫“異病同治”, 均用血府逐瘀湯加減治療, 療如桴鼓。血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當歸、生地、牛膝、赤芍、枳殼、川芎、桔梗、柴胡、甘草組成。主治“胸中血府血瘀”之證。該方的配伍不僅體現了氣血雙調, 活中寓補, 升降同施的特點, 又包含有現代藥理學聯合用藥的內涵, 充分展示了中醫藥物配伍理論的博大精深[3]。

古往今來, 賢哲名醫均是熟諳經典, 勤于臨證。作者認為所有岐黃后人一定要多讀經典著作, 并且在臨證中多實踐,不斷繼承先人的學術經驗, 運用到臨床實踐中去；但也應學習王清任師古不泥, 敢于“改錯”、勇于創新的精神, 從實踐中尋求真知。

[1]王亞平. 讀《醫林改錯》臨證心得-血府逐瘀湯的臨床應用.中醫藥通報, 2006， 5(5):28-30

[2]黃作陳. 劉衡如《靈樞經》校注的成就. 中醫藥文化, 2008, 3(1): 50-51.

[3]雷燕, 王軍輝, 李忠文.血府逐瘀湯組方配伍及加減運用的實驗研究概述.中國實驗方劑學雜志, 2001, 7(6):57-58.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.195

2015-05-29]

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