胃十二指腸潰瘍手術術后并發癥的治療及預防

吳克 張浩民

胃十二指腸潰瘍手術術后并發癥的治療及預防

吳克 張浩民

目的探討胃十二指腸潰瘍術后并發癥的診斷方法和處理措施。方法對10例胃十二指腸潰瘍術后并發癥的患者臨床資料進行分析。結果所有發生術后并發癥患者, 保守治療8例, 2例二次手術治療。所有患者經治療癥狀漸趨緩解, 最后治愈。結論胃十二指腸潰瘍術后應密切觀察, 并發癥應早發現、早治療。

胃十二指腸潰瘍；手術治療；術后并發癥；預防

胃十二指腸潰瘍手術術后均有一些并發癥, 術后早期出現的并發癥如出血、感染、吻合口瘺等大多數與手術操作不當有關；術后遠期發生的一些并發癥如堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養障礙等則常與手術自身帶來的解剖、生理、代謝和消化功能改變有關。現對本院10例胃十二指腸潰瘍術后并發癥患者的臨床預防及治療進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月 ～2014年10月收治的胃十二指腸潰瘍術后發生并發癥患者10例, 其中男8例, 女2例, 年齡44～57歲, 平均年齡52歲。手術方式：胃十二指腸潰瘍穿孔手術5例, 胃潰瘍手術3例, 胃癌擇期手術2例。術后出現并發癥：術后出血5例, 吻合口瘺3例, 胃排空障礙2例。

1.2 方法

1.2.1 吻合口出血 胃大部切除術后出血可有自胃管抽出暗紅色或咖啡色胃液, 一般24 h不超過300 ml, 之后胃液顏色逐漸變淺變得清晰, 出血可自行停止。24 h后如果出現新鮮血液, 術后連續抽取, 并沒有停止出血為術后出血。術后24 h內的胃出血主要因術中止血欠完善、結扎或縫合線松動所致。4～6 d后的出血, 常由于吻合口黏膜壞死脫落；10～20 d后出血, 吻合口縫合黏膜下膿腫侵蝕引起的血管感染。術后出血主要是小血管特別是出血24 h后發生, 通常可非手術治療治愈。患者應用采取止血藥物, 輸血, 局部反復注射生理鹽水灌胃, 冰鹽水灌洗后可清除胃內血凝塊, 使胃腔收縮張力恢復, 低溫度也能使小血管收縮［1］。在100 ml冰生理鹽水中加去甲腎上腺素8 mg, 更有利于血管收縮, 止血效果更好。也可行內鏡或選擇性血管造影, 明確出血血管,選用血管收縮藥或栓塞相關的動脈止血。對少數出血勢猛、量大, 非手術療法不能止血者, 應考慮及時采取手術治療。

1.2.2 吻合口梗阻 胃大部切除術后吻合口梗阻均可能發生, 根據其發病機制可分為機械性和排空障礙。前者包括吻合口設計太小, 胃、腸壁內翻過多, 吻合口粘連、外部壓力等因素很多, 后者是吻合口暫時胃排空延遲, 發病機制尚不完全清楚。手術拔管后, 患者表現為持續性上腹飽脹、疼痛、嘔吐物帶有食物和膽汁。X射線陰影檢查可見殘胃擴張, 無張力, 蠕動波小又弱, 吻合口通過不好。迷走神經切斷術后胃失去神經支配, 影響肌肉收縮, 引起胃排空障礙。表現為胃擴張, 胃潴留無蠕動波。臨床吻合口梗阻主要表現為胃排空障礙較多, 機械性梗阻少見。排空時間不等, 一般15～20 d,個別患者嚴重可達到約30 d。應嚴密觀察并采用禁食、禁水,胃腸減壓, 但應補充營養, 糾正水和電解質紊亂和糾正酸中毒, 同時給予促胃動力藥, 能有所好轉。對于吻合口水腫的患者, 可給予輸血、血漿等, 也可用3%～5%鹽水洗胃, 為消除吻合口水腫, 如果經上述方法治療, 并經CT檢查、消化道造影等證實梗阻存在者, 應考慮為機械性因素所致, 必要時應手術解除梗阻。

1.2.3 十二指腸殘端瘺 發生在Billroth-Ⅱ式胃切除術后早期的嚴重并發癥, 其發生率大于吻合口瘺。因十二指腸潰瘍病變多為周圍瘢痕組織, 該組織有時炎癥水腫, 導致難以吻合, 另外胃空腸吻合口輸入襻梗阻, 十二指腸內淤積膽汁、胰液及腸液, 增加十二指腸腔壓力, 可并發殘端漏, 臨床表現為腹痛、發熱、腹膜刺激和白細胞計數增加, 腹腔穿刺膽汁樣液體, 一旦確診, 應立即手術。術中正確關閉十二指腸殘端, 于瘺口處置一引流管, 低負壓吸引, 一般4～6周后拔除引流管, 切忌強行修補瘺, 由于局部水腫, 難以縫合, 可能再次發生殘端瘺［2］。術后全身應用抗生素應給予足量腸內或腸外營養支持, 為預防該并發癥應注意：①十二指腸潰瘍切除困難時, 宜行潰瘍曠置術式, 不能強行切除。②十二指腸殘端關閉效果不滿意時, 應保證輸入襻引流通暢, 可預做十二指腸置管造口。③術中將胃管放入輸入襻內, 可降低十二指腸內壓力, 避免胃空腸吻合口輸入襻排空不暢。

1.2.4 胃壁缺血壞死和吻合口瘺胃穿孔 發生在高選擇性迷走神經切斷術后的嚴重并發癥。因為在切斷血液供應的胃小彎, 能使小彎曲壁缺血壞死。缺血性壞死多局限黏膜層,局部壞死性潰瘍的發生率約為20%, >3 cm可導致出血性潰瘍。胃小彎前、后緣中漿肌層切除, 可以防止這種疾病。

吻合口瘺是胃切除術后早期并發癥, 常在術后1周發生。原因與縫合技術不當、吻合口張力過大, 組織的血液供應不足, 更容易出現貧血, 水腫, 低蛋白血癥等。術后吻合口瘺患者有高熱、脈快、腹部疼痛和彌漫性腹膜炎, 需要立即手術修補；癥狀較輕無彌漫性腹膜炎, 可禁水、禁食、胃腸減壓等綜合措施, 充分引流及靜脈營養、抗感染, 如果必要的話行外科治療［3］。

2 結果

所有發生術后并發癥患者, 保守治療8例, 2例二次手術治療。所有患者經治療癥狀漸趨緩解, 最后治愈。

3 討論

胃十二指腸潰瘍術后應密切觀察, 并發癥應早發現、早治療。對于遠期并發癥如胃大部切除術后復發性潰瘍多發生在胃腸吻合口或其附近, 尤以十二指腸潰瘍術后畢Ⅱ式手術多發, 總的發病率為2%～5%。堿性反流性胃炎：多在胃切除術后數月至數年發生, 因為畢Ⅱ在術后抗堿性的膽汁, 胰液和腸液進入胃中, 對胃黏膜屏障破壞, 導致胃黏膜充血、水腫、糜爛的變化。傾倒綜合征是胃大部切除術后主要并發癥之一。由于胃大部切除術后, 喪失了原有的幽門調節功能,加上部分患者吻合口過大, 食后大量高滲液快速入腸, 引起血容量不足所致。貧血及營養障礙, 胃大部切除術后胃容積減少, 容易出現飽脹感, 使得攝入量不足引起體重減輕, 消化吸收不良。

［1］黃家駟.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社, 1972:552.

［2］胡正坤.胃切除術后近期出血15例治療分析.河北醫藥, 2005, 27(6):416.

［3］沈陽醫學院.實用手術學(普通外科·泌尿外科分冊).沈陽:遼寧人民出版社, 1974:213.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.010

2014-11-07］

162100 黑龍江省甘南縣人民醫院(吳克)；齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院(張浩民)