銀屑病病情相關(guān)的實驗室指標(biāo)

郝志敏 陳敏

銀屑病病情相關(guān)的實驗室指標(biāo)

郝志敏 陳敏

采用銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分來判斷尋常性銀屑病的病情從1987年沿用至今。但在臨床實踐中，PASI評分存在諸多不足：受主觀因素影響較大，尤其是在皮損泛發(fā)時；特殊部位的銀屑病（如間擦部位、指甲），使用PASI較困難；對于特殊類型銀屑病（關(guān)節(jié)病性、膿皰性）無法評估其病情嚴(yán)重程度。事實上，PASI法已不能滿足臨床的需求，需要尋找與病情相關(guān)的客觀實驗室指標(biāo)輔助PASI判斷銀屑病病情嚴(yán)重程度。分子生物學(xué)及免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展為尋找客觀評價指標(biāo)提供了條件。

一、外周血中隨病情變化的實驗室指標(biāo)

1.可溶性E選擇蛋白（SE-selectin）：SE-selectin是一種表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子。它在微血管上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞間起黏附作用。還可誘導(dǎo)產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）1、腫瘤壞死因子α等促炎癥細(xì)胞因子。Batycka-Baran等［1］用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）研究發(fā)現(xiàn)，63例銀屑病患者血清SE-selectin平均水平明顯高于31例健康對照者（P<0.000），血清SE-selectin水平與 PASI顯著相關(guān)（r=0.407，P=0.001）。Borska 等［2］用ELISA發(fā)現(xiàn)，56例銀屑病患者SE-selectin平均血清水平明顯高于健康對照者（P<0.001）；同時給予Goeckerman治療8～30 d后，銀屑病患者平均SE-selectin血清水平明顯下降（P<0.05）。De Simone 等［3］用 ELISA 發(fā)現(xiàn)，48 例銀屑病患者 SE-selectin平均血清水平明顯高于50例健康對照者（P<0.001），同時給予依那西普6個月后，48例銀屑病患者平均SE-selectin血清水平較未治療時上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.4）；提示升高的SE-selectin水平能代表疾病活動性，但對疾病轉(zhuǎn)歸尚待研究。

2.血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體1（VEGF R1）：VEGF是一種重要的血管因子，在銀屑病皮損中促進(jìn)血管再生，可能與銀屑病的慢性病程有關(guān)。Flisiak等［4］用ELISA發(fā)現(xiàn)，44例慢性斑塊狀銀屑病患者VEGF平均水平明顯高于20例健康對照者（P=0.03），VEGF R1平均水平也明顯高于對照組（P<0.05）；僅血清VEGF水平與PASI相關(guān)（r=0.636，P<0.05）；同時給予標(biāo)準(zhǔn)局部治療14 d后，44例銀屑病患者血清VEGF水平明顯下降（P=0.032）。在PASI>20的實驗組患者中，血清VEGF R1水平明顯下降（P<0.05）。Shimauchi等［5］用 ELISA 發(fā)現(xiàn)，28 例銀屑病患者血清VEGF與PASI顯著相關(guān)（r=0.497，P=0.007），同時給予腫瘤壞死因子拮抗劑（16例優(yōu)斯塔單抗，6例阿達(dá)木單抗，6例英夫利西單抗）治療22周。并依據(jù)患者PASI評分變化將患者分為3組（高反應(yīng)組13例，PASI較治療前下降>75%；中等反應(yīng)組10例，PASI下降<75%；無反應(yīng)組5例，PASI無變化或者升高）。Shimauchi等［5］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療，高反應(yīng)組血清VEFG水平下降明顯（P=0.009）。但3組患者之間，血清VEFG平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推測升高的VEGF以及VEGF R1水平在銀屑病患者中能代表疾病活動，但VEFG對銀屑病轉(zhuǎn)歸的提示作用尚待研究。

3.γ干擾素：γ干擾素為Th1細(xì)胞活素，是T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)因子。Takahashi等［6］用ELISA發(fā)現(xiàn)，122例銀屑病患者γ干擾素平均水平明顯高于78例健康對照者（P<0.01）。血清γ干擾素水平與PASI顯著相關(guān)（r=0.475，P=0.000）。Abdel-Hamid等［7］用ELISA發(fā)現(xiàn)，60例銀屑病患者 γ干擾素平均水平明顯高于21例健康對照者（P<0.001）。但γ干擾素水平與PASI不相關(guān)。作者認(rèn)為實驗方法導(dǎo)致γ干擾素值檢測過高，是導(dǎo)致濃度與PASI關(guān)系評價不確切的主要原因。推測γ干擾素可提示銀屑病的嚴(yán)重程度，但要注意檢測方法。

4.可溶性細(xì)胞間黏附分子1（sICAM-1）：ICAM-1是一種表達(dá)于不同細(xì)胞表面的免疫球蛋白樣黏附分子。Batycka-Baran等［1］用ELISA發(fā)現(xiàn)，63例銀屑病患者血清ICAM-1平均水平明顯高于31例健康對照者（P<0.000 01）；血清ICAM-1水平與 PASI顯著相關(guān)（r=0.356，P=0.004）。Borska等［2］用ELISA發(fā)現(xiàn)，56例銀屑病患者ICAM-1平均血清水平明顯高于70例健康對照者（P<0.001）；血清ICAM-1水平與PASI相關(guān)（r=0.263，P<0.05），同時給予患者 Goeckerman治療8～30 d后，56例銀屑病患者sICAM-1平均血清水平有所下降，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，作者認(rèn)為，血清ICAM-1水平在病情活動期及平穩(wěn)期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Long等［8］用ELISA檢測了58例銀屑病患者ICAM-1平均血清水平，發(fā)現(xiàn)明顯高于50例健康對照者（P<0.006），血清ICAM-1水平與PASI相關(guān)（r=0.428，P=0.001）；同時給予患者 NB-UVB 治療后，患者PASI評分顯著下降（P<0.001）,但血清sICAM-1水平下降不明顯。推測ICAM-1水平能代表疾病活動，但對銀屑病病情嚴(yán)重程度無提示作用。

5.IL-22：由Th17、Th22和NK細(xì)胞產(chǎn)生，上調(diào)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，控制其遷移，阻止角質(zhì)形成細(xì)胞分化。Michalak-Stona等［9］用ELISA發(fā)現(xiàn)，60例銀屑病患者 IL-22平均水平明顯高于30例健康對照者（P<0.001），血清IL-22水平與PASI相關(guān)（r=0.557，P<0.001）。Shimauchi等［5］用 ELISA 發(fā)現(xiàn)，28例銀屑病患者血清IL-22明顯高于7例健康對照者（P=0.002），血清IL-22水平與PASI顯著相關(guān)（r=0.488，P=0.008），高反應(yīng)組血清IL-22水平下降明顯（P=0.015），無反應(yīng)組血清IL-22水平明顯上升（P=0.043）；但3組患者之間，血清IL-22平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在Cordiali-Fei等［10］的研究中，發(fā)現(xiàn)59例銀屑病患者在接受腫瘤壞死因子拮抗劑（分別為優(yōu)斯塔單抗，阿達(dá)木單抗，英夫利西單抗）治療24周后，血清L-22水平較治療前明顯下降（P值分別為0.02，0.003，0.009）。

作者單位：210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇省皮膚病與性病分子生物學(xué)重點實驗室

6.腫瘤壞死因子α（TNF-α）：TNF-α通過誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子，為中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞提供黏附位點，活化中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，引起強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)。Takahashi等［6］用ELISA發(fā)現(xiàn)，122例銀屑病患者TNF-α平均水平明顯高于78例健康對照者（P<0.01）。血清TNF-α水平與PASI相關(guān)（r=0.473，P=0.000 1）。Akcali等［11］用 ELISA，21 例斑塊狀銀屑病在接受8周環(huán)孢素治療后，血清TNF-α顯著下降（P<0.001）；25例斑塊狀銀屑病患者在接受8周阿維A治療后，血清TNF-α亦顯著下降（P<0.001）；其中環(huán)孢素治療組患者TNF-α下降水平與 PASI下降水平相關(guān)（r=0.672，P=0.002）。Abdel-Hamid 等［7］用 ELISA 發(fā)現(xiàn)，60 例銀屑病患者TNF-α平均水平明顯高于21例健康對照者（P<0.001），然而TNF-α水平與PASI無明顯相關(guān)性，同時提出血清學(xué)指標(biāo)可能存在種族差異，故TNF-α血清學(xué)水平與銀屑病嚴(yán)重程度關(guān)系有待進(jìn)一步研究。此外，IL-1［12］、IL-7［9］、IL-12［6］、IL-20［9］等因子在血清中的變化和PASI有顯著相關(guān)性，有可能成為銀屑病病情監(jiān)測指標(biāo)。

二、皮損內(nèi)隨病情變化的實驗室指標(biāo)

1.促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體1（CRH-R1）：CRH是下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）在應(yīng)對壓力的主要調(diào)節(jié)激素，皮膚中有局部HPA軸與中樞HPA軸相似，壓力通過改變免疫系統(tǒng)細(xì)胞組成，促發(fā)銀屑病遺傳易感性。Kim等［13］用免疫組化法測定15例銀屑病患者皮損中的CRH表達(dá)水平（分為0級未表達(dá)；1級1%～33%,輕度表達(dá)；2級34%～66%，中度表達(dá)；3級67%～100%，重度表達(dá)），結(jié)果顯示，87%實驗組皮損中CRH染色為2～3級，明顯高于6例健康對照者（表皮P<0.01，毛囊P<0.05，皮脂腺P<0.01）。Cemil等［14］用同樣方法測定了 46 例慢性斑塊狀銀屑病患者皮損中CRH-R1表達(dá)水平，其中7例患者表達(dá)3級，24例表達(dá)2級，15例表達(dá)1級，而在20例健康對照者，2～3級CRH-R1表達(dá)缺失，實驗組明顯高于對照組（P<0.05）。CRH-R1在皮損中的表達(dá)與病情平行，與PASI相關(guān)（r=0.572，P=0.001）。以上研究提示，CRH-R1水平可用于預(yù)測銀屑病嚴(yán)重程度。

2.CD31：CD31是細(xì)胞黏附分子免疫球蛋白超家族一員，具有中性粒細(xì)胞趨化作用，參與血管再生、血小板聚集及內(nèi)皮細(xì)胞屏障作用，其在新生的血管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)，與銀屑病發(fā)病有關(guān)。Tursen等［15］用免疫組化法測定10例銀屑病患者CD31染色級別，在口服甲氨蝶呤（10～25 mg/周）治療2周至2個月后，發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損內(nèi)皮細(xì)胞CD31表達(dá)顯著下降（P<0.05），CD31表達(dá)與病情平行，與PASI負(fù)相關(guān)（r=-0.645，P<0.05），推測皮損CD31水平可用于預(yù)測銀屑病病情嚴(yán)重程度。

3.皮膚歸巢T細(xì)胞（CLA+T細(xì)胞）：皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原（CLA）是T細(xì)胞表達(dá)的一種特異性黏附分子，是記憶T淋巴細(xì)胞向皮膚歸巢受體。2001年，有研究發(fā)現(xiàn)，CLA+細(xì)胞在銀屑病皮損中表達(dá)水平上升，在后續(xù)的研究中，有報道指出經(jīng)甲氨蝶呤規(guī)范治療后，CLA+T細(xì)胞表達(dá)有所下降，伴隨臨床癥狀緩解。Cordiali-Fei等［10］用流式細(xì)胞儀發(fā)現(xiàn)，59例銀屑病患者皮損中CLA+T細(xì)胞水平明顯高于20例健康對照（P<0.000），在接受腫瘤壞死因子拮抗劑治療24周后，皮損中CLA+T細(xì)胞水平較治療前明顯下降（P=0.006）。

4.調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg T細(xì)胞）：Treg T細(xì)胞通過細(xì)胞表面具有免疫抑制功能的蛋白直接接觸自身反應(yīng)性T細(xì)胞，抑制其功能或誘導(dǎo)其凋亡，在外周免疫耐受中起關(guān)鍵作用，可防止銀屑病的發(fā)生及發(fā)展。Cordiali-Fei等［10］用流式細(xì)胞儀發(fā)現(xiàn)，59例銀屑病患者皮損中Treg T細(xì)胞水平低于20例健康對照（P=0.81）,在接受腫瘤壞死因子拮抗劑治療24周后，皮損中Treg T細(xì)胞水平較治療前明顯上升（P=0.014）。Zhang等［16］用免疫組化發(fā)現(xiàn)，24例銀屑病患者皮損中的Treg T細(xì)胞數(shù)量高于18例健康對照者（P>0.05）；實驗組按照PASI值分為 1 組（PASI<10），2 組（PASI10～25），3 組（PASI>25）；研究發(fā)現(xiàn)，皮損中Treg T細(xì)胞水平3組>2組>1組。且組間Treg T細(xì)胞水平差異顯著。Treg T細(xì)胞水平與PASI相關(guān)（r=0.563，P<0.001）。Chen 等［17］的研究也發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重銀屑病患者中Treg T細(xì)胞水平明顯下降。推測，Treg T細(xì)胞預(yù)測銀屑病的活動性尚待進(jìn)一步研究。

5.基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）：MMP-9是蛋白水解酶，主要降解細(xì)胞外基質(zhì)，從而影響角質(zhì)形成細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等細(xì)胞的增殖與分化。Cordiali-Fei等［18］用定量酶聯(lián)免疫法測定了11例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者皮損培養(yǎng)液的MMP-9水平，用英夫利西單抗（5 mg·kg-1·d-1）治療 6 周后，皮損中的 MMP-9水平明顯下降（P=0.02）。MMP-9與病情平行，與PASI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.05，P=0.017）。Buommino 等［19］用熒光定量 PCR發(fā)現(xiàn)，5例銀屑病患者皮損中MMP-9 mRNA表達(dá)水平明顯高于5例健康對照者，在接受腫瘤壞死因子拮抗劑治療24周后，患者皮損中MMP-9 mRNA表達(dá)水平明顯下降（P<0.05）。推測皮損中的MMP-9水平可代表疾病活動性。

三、血及皮損中均存在隨病情變化的實驗室指標(biāo)

1.IL-18：由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞分泌，被稱為IFN-γ誘導(dǎo)因子，在Th1免疫應(yīng)答中起重要作用。Takahashi等［6］用ELISA發(fā)現(xiàn)，122例斑塊狀銀屑病患者血清IL-18平均水平明顯高于78例健康對照者（P<0.05）。血清IL-18 水平與 PASI相關(guān)（r=0.469，P=0.0001）。Rasmy 等［20］用熒光定量PCR發(fā)現(xiàn)，16例銀屑病患者皮損中IL-18 mRNA平均表達(dá)水平明顯高于非皮損（P=0.001），皮損IL-18水平與 PASI相關(guān)（r=0.72，P=0.001），與病程相關(guān)（r=0.40，P=0.01）；其中8例患者用局部糖皮質(zhì)激素治療2個月，8例口服甲氨蝶呤治療2個月，治療后皮損中IL-18 mRNA平均水平與治療前相比下降顯著（P=0.023）。

2.IL-17：IL-17由Th17分泌，能募集、動員、活化中性粒細(xì)胞到銀屑病皮損區(qū)而介導(dǎo)炎癥產(chǎn)生。Yilmaz等［21］用ELISA發(fā)現(xiàn)，70例銀屑病患者（30例斑塊狀、20例點滴狀、20例膿皰性）血清IL-17平均水平分別為（6.2±5.6）pg/ml、（4.3±3.6）pg/ml、（10.9 ± 12.6）pg/ml，50 例健康對照者 IL-17 平均水平為（4.4±4.1）pg/ml，各型患者血清IL-17平均水平均高于對照組，但僅膿皰性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02），血清IL-17水平與病情平行，與 PASI相關(guān)（r=0.795，P<0.05）；同時他們用PCR發(fā)現(xiàn)，12例銀屑病患者皮損中IL-17 mRNA水平明顯高于非皮損（P=0.017）。

四、結(jié)語

關(guān)于銀屑病病情相關(guān)的實驗室指標(biāo)的研究尚不成熟。一些實驗室指標(biāo)如，血清中 VEGF R1［4］、TNF-α［7］水平與 PASI評分的相關(guān)性尚存在爭議，可能與選擇病例的類型、數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、病程及測定試劑敏感性的差異等因素有關(guān)。銀屑病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，一些指標(biāo)的準(zhǔn)確性尚待證實。部分實驗室指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系大多建立在與PASI相比較的基礎(chǔ)上，而PASI指數(shù)受主觀因素影響較大，這種比較是否科學(xué)值得商榷。血清學(xué)和皮損的實驗室指標(biāo)大多選擇尋常性銀屑病患者，而對于特殊類型銀屑病的研究涉及較少，且實驗室指標(biāo)是否存在種族、地區(qū)差異，尚待證實。此外，上述研究病例多為小樣本，各種實驗室指標(biāo)的特異性及敏感性尚待大樣本研究。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.05.025

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項經(jīng)費(fèi)（201002016）

陳敏，Email：drchenmin@126.com

2015-01-21）

（本文編輯：吳曉初）