慢性腎臟病患者蛋白質-能量消耗的診斷與營養干預進展

董 梅 常美香 黃麗婭 翁 敏

1.昆明醫科大學第一附屬醫院腎臟內科，云南昆明 650500；2.昆明醫科大學第一附屬醫院臨床營養科，云南昆明 650500

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）特別是終末期腎衰竭（end stage renal disease，ESRD）患者多存在營養不良和代謝紊亂。我國ESRD 的發病率和患病 率 逐 年 增 高，2002 年 已 增 加 至2.4/萬[1]，ERSD 中30%～50%的患者表現出不同程度的蛋白質-能量營養不良，對CKD 長期預后具有舉足輕重的地位，是患者低生存率、高病死率的主要原因之一[2]。 傳統認為CKD 營養不良可能與患者飲食營養素攝入不足或蛋白質丟失過多有關，故稱之謂“蛋白質能量營養不良；但近年來大量研究提示CKD 存在多種蛋白質能量代謝異常，其中骨骼肌和脂肪消耗是其最主要特征和核心環節， 故而2008 年國際腎臟營養與代謝學會（International Society of Renal Nutrition and Meta-bolism，ISRNM）專家組提出采用“蛋白質能量消耗（protein energy wasting，PEW）” 來命名CKD 伴隨的機體蛋白質能量儲備降低（如蛋白質、脂肪含量下降）的“營養不良”狀態，并制訂了PEW 診斷標準。 本文就近年來國內外對PEW 診療領域的研究進展進行綜述， 著重介紹營養干預。

1 PEW 的定義和最新診斷標準

PEW 是CKD 進展過程中伴隨的體內蛋白質和能量儲備下降的狀態，臨床表現為一組以營養和熱量攝入不足、低身體質量指數、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態、進行性骨骼肌消耗為特征的綜合征[3]。患者通常伴隨明顯的消瘦、虛弱和疲勞感，出現肌無力、肌萎縮等相關癥狀，生活自理能力下降，容易合并感染或嚴重心血管疾病，影響患者生存質量，并增加死亡率及其他合并癥危險。

2008 年ISRNM 根據新近的CKD 患者流行病學資料，明確定義了腎臟相關PEW 的診斷標準。其中包括生化指標、非預期的身體質量降低、肌肉量丟失、飲食蛋白質和/或熱量攝入不足4 個方面， 并規定當患者在四組參數中有任意三組存在至少一項指標低于推薦值即可診斷PEW[4]。 具體指標如下：①血清生化指標： 血清白蛋白＜38 g/L、 血清前白蛋白＜300 mg/L（僅對維持性血液透析患者， 對于CKD2～5 期患者根據腎小球濾過率調整）、血清膽固醇水平＜1 g/L；②體重：基礎體重指數＜23 kg/m2、3 個月內體重下降＞5%和/或6 個月內＞10%、體脂比例＜10%；③肌肉質量：肌肉消耗（3 個月內肌肉量減少＞5%和/或6 個月內＞10%）、上臂圍下降＞同類人群上臂圍中位數的10%、 凈生成肌酐水平（受肌肉量及飲食中肉類量的影響）；④飲食攝入量：非故意低蛋白飲食，透析患者＜0.8 g/（kg·d）或CKD 2～5 期患者＜0.6 g/（kg·d）至少持續2 個月，非故意能量攝人量＜25 kcal/（kg·d）至少持續2 個月。

2 CKD 患者PEW 發生相關的主要因素

目前PEW 的確切機制尚不十分清楚， 有研究表明與疾病本身、透析相關因素以及并發癥等[5]多方面因素相關，通過直接或間接作用影響蛋白質、能量代謝。疾病本身相關的因素包括：微炎癥狀態、食欲減退或厭食、能量攝入不足、能量消耗增加、胰島素抵抗、內分泌紊亂、氧化應激、代謝性酸中毒。透析相關的因素：透析過程中營養物質的丟失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等。 并發癥相關的因素：胃腸道功能紊亂、嚴重甲狀旁腺功能亢進、抑郁等。

3 CKD 患者PEW 的營養干預

大量研究證實PEW 能增加CKD 患者的住院率和死亡率[6]。 CKD 患者的營養和代謝狀況容易受很多因素影響，需聯合多種方法來預防、治療PEW，包括改善飲食營養攝入、合理治療代謝紊亂、優化透析方案以及一些新的治療方法：食欲刺激、抗炎、應用新的合成代謝產物等。大量的流行病學資料[7]表明，改善營養狀態的血清標志物水平與提高生存率有密切的聯系，但尚缺乏大型隨機試驗證實營養治療與改善發病率、死亡率的關聯性。營養治療主要是防止蛋白質、能量攝入不足，通過合理的營養評估[8]、營養風險篩查以及正確的診斷，為患者制訂安全、有效、依從性好的個性化治療方案。

3.1 營養狀態評估、監測

早期發現PEW 并準確判斷其嚴重程度， 對臨床治療和估計預后十分重要，遺憾的是至今仍缺乏理想的單一指標判斷PEW 并反映病情轉歸[9]。

3.1.1 物理學測量 ①身體指數：體重指數、中臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度等測量。此方法簡單、方便，其中肱三頭肌皮褶厚度可反映患者的皮下脂肪含量，中臂肌圍能反映身體肌肉消耗程度（中臂肌圍：男性24.8 cm，女性23.2 cm），測量值波動10%～20%為正常，降低＞20%但＜40%為輕中度消耗狀態， 降低＞40%為重度消耗。 ②生物電阻抗儀和多能X 線吸收儀：可直接測定體內水分、脂肪含量和骨密度，但需要特殊儀器，價格昂貴。 ③功能學測定：握力測定。

3.1.2 綜合營養評估 ①主觀綜合營養評估：包括體重改變、進食情況、胃腸道癥狀、功能異常及體檢情況。雖然該方法粗糙、主觀性強、誤差較大，但因方法簡單、無創、經濟，易于開展，是國內專家治療共識推擠的量表[10]。 ②改良主觀綜合營養評估是一種全量化的評分方法，較傳統的主觀綜合營養評估法簡單、敏感，對維持性血液透析患者有良好的營養評價作用，是一種有潛力的營養不良早期篩選工具。 ③營養不良-炎癥評分，是由Kalantar-Zadeh 等在大量臨床研究的基礎上提出的。營養不良炎癥評分在透析營養不良評分的基礎上增加了身體質量指數、血清白蛋白水平和總鐵結合力。 在美國已經有超過10 萬例透析患者應用營養不良炎癥評分評估PEW， 被認為是可以對PEW進行早期發現、準確評估和動態監測的較可靠評估方法。 對中國人群是否適用還需要大規模臨床研究[11]。

3.1.3 生物化學指標 ①酪氨基酸代謝產物。②線粒體復合物和線粒體檸檬合成酶活性。③氧化應激的生物標記。 ④胰島素樣生長因子、 胰島素生長因子結合蛋白是常用的蛋白能量營養不良的較早指標，測定簡單方便，但并不穩定。⑤白蛋白和轉鐵蛋白：是臨床常用的觀察指標，測定簡單可靠，但白蛋白易受炎癥、體內容量負荷增多等影響，轉鐵蛋白容易受體內鐵儲備的影響[12]。

3.1.4 基礎能量消耗 是臨床醫師及營養師們進行營養治療的重要依據，充足的熱能攝入有助于改善蛋白質平衡和臨床癥狀，維持患者的營養狀況，延緩患者病情發展[8]。

3.1.5 營養風險篩查 2002 年歐洲腸外腸內營養學會發表了一種新的營養評定工具（NRS2002），它可以結合人體測量、疾病嚴重程度、近期體重變化和營養攝入變化等四項指標，采用評分的方法，評分≥3 分作為營養不良風險的標準[13]。

3.1.6 監測 臨床上可通過食譜調查法來監測患者的膳食攝入情況，臨床上常用三天飲食日記法。 讓CKD患者每個月做1 次3 d 飲食記錄， 即將連續3 d 內（必須是2 個工作日加周末1 d）每天攝入的所有食物名稱以及估算的重量完整地記錄下來，由醫護人員利用飲食分析軟件計算出患者平均每天的營養攝入量，包括總熱量、蛋白質、脂肪、碳水化合物以及一些礦物質的重量，結合患者病情，指出其飲食實際攝入與飲食醫囑之間的差距，不斷調整優化飲食結構。

3.2 蛋白、能量攝入量

2007 年Fouque 與Aparicio 薈萃分析7 項對照研究共計超過1400 例患者的數據， 結果顯示每天減少0.2 g/kg 的總蛋白攝入能降低ESRD 的終點事件發生率約49%[14]。 因此，目前認為低蛋白飲食可以有效延緩CKD 進展，改善預后，但減少這類患者蛋白質攝入的安全性一直受到懷疑。 目前認為導致CKD 患者肌肉消耗的主要機制是蛋白質合成、分解的不平衡以及體力活動的減少[15]。 兩項針對接受低蛋白飲食[0.6～0.8 g/（kg·d）]或極低蛋白飲食[0.3～0.6 g/（kg·d）]并輔以酮酸患者的安全性研究中無一例發生營養不良[16]。這為低蛋白飲食應用于CKD 患者提供了理論依據。CKD 患者合理應用低蛋白飲食不僅不會引起營養不良，反而有益于患者營養狀況的改善。CKD 維持肌肉體積是控制PEW 的最終目標， 應保證營養物質攝入充足，現將CKD 患者的飲食推薦匯總[7]。 對于CKD 3～5期病情穩定的非透析患者予攝入蛋白0.6～0.8 g/（kg·d）（優質蛋白＞50%），能量30～35 kcal/（kg·d），可加用α 酮酸或必需氨基酸。 透析患者在透析過程中的炎癥刺激，氨基酸和白蛋白丟失等都可促進蛋白分解。 在一次標準的血液透析治療過程中，大約8 g 游離氨基酸被清除， 腹膜透析患者每天丟失1～3 g 氨基酸，發生腹膜炎時丟失量可進一步增加，導致PEW 的發生[17]。因此透析患者蛋白和能量攝入量分別為1.2 g/（kg·d）（優質蛋白＞50%）和30～35 kcal/（kg·d），可加用α 酮酸或必需氨基酸。在血液透析中心給高?；颊咛峁└叩鞍撞鸵彩且环N可行的方法。增加ESRD 患者蛋白攝入的同時磷的攝入也會增加。 流行病學調查結果顯示，在維持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白攝入能改善預后，反之臨床預后差。所以，膳食推薦中增加蛋白質攝入時應考慮蛋白來源中磷的含量和其他高磷營養品[4]。加工食品中磷含量較高。一項小型隨機對照（RCT）研究表明，蔬菜來源的蛋白質有利于CKD 患者血磷的控制[18]。

3.3 營養干預措施

當常規飲食不能保證充足的營養供應時，可通過加強飲食指導、口服營養劑或腸內營養、腸外營養等方式進行補充。

3.3.1 加強飲食指導 定期對CKD 患者進行營養、飲食及食欲全面評估[19]，給予患者必要的飲食指導，可增加機體蛋白質的合成，避免PEW 的發生。在實施飲食指導時，應當對患者的文化程度、對疾病知識的理解程度、經濟狀況等方面進行評估。 根據患者的基本情況（如年齡、性別、體重、身高等），臨床特點（病史既往史、個人史、消化系統癥狀、透析情況等），制訂綜合且個體化的飲食指導內容， 包括每日攝入食物的質量、數量、熱量、蛋白質含量、脂肪含量等。制訂該飲食指導內容時，務必做到合理、具體、方便，使得患者有好的依從性，讓患者認識到營養狀況與預后的緊密聯系。

3.3.2 口服營養劑或腸內營養支持 盡管有多種預防措施，但仍不能阻擋PEW 的發生，對高危患者需給予營養補充。 口服營養品可以改善血透患者的PEW，包括在家或透析中心的營養餐、氨基酸藥品，治療周期從3 個月到1 年不等[20]。 不能忍受口服營養劑補充的患者，如厭食癥、抑郁可以選擇鼻胃管、經內窺鏡空腸造瘺管等管飼。一項納入了18 項研究的META 分析[21]顯示口服和腸內營養支持能顯著提高患者生活質量，減少并發癥并降低死亡率，改善白蛋白（使血清白蛋白平均上升0.23 g/dL）、 電解質水平， 增加飲食和體重。 最近一項大規模的觀察性研究[22]認為與未給予營養干預的對照組比較，給予營養干預的維持性血液透析患者的血清白蛋白較高， 生存率明顯高于對照組。盡管上述研究有一定的局限性，但是該研究指出了營養支持對改善臨床預后的有利影響。

3.3.3 腸外營養支持 雖然腸內營養是最佳的途徑，但是對不能耐受口服或腸內營養的患者腸外營養支持也是一種安全方便的方法。 多項研究[23]表明對于伴有PEW 的血透患者， 予透析腸外營養能顯著改善患者的營養狀態。 黃琳等[24]報道，腸外營養制劑主要有碳水化合物制劑、氨基酸制劑、脂肪乳劑、維生素制劑、全靜脈營養制劑等。臨床上主要采用經深靜脈置管和經淺靜脈置管兩種營養干預措施，但是高昂的治療費用以及護理的問題是透析腸外營養應用于臨床實驗的最大障礙。 使用氨基酸透析液對患有PEW 的腹膜透析患者進行營養干預，有不同的觀點，一項代謝實驗認為[25]使用氨基酸透析液是有益的，但是長期的RCT并沒有得出相同的結論，患者明顯改善了低白蛋白血癥，但尿素氮濃度、代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀均增加了。 但總的來說，使用氨基酸透析液仍是腹透伴有PEW 患者的一項選擇。

4 小結

PEW 在進展期慢性腎臟疾病中普遍存在， 且與患者不良預后密切相關，診斷可依據ISRNM 制訂的國際標準。 PEW 的發生與炎癥、代謝性酸中毒、激素水平紊亂、透析等相關。 早期篩查和系統評估有助于及時發現和跟蹤隨訪PEW， 合理的營養治療方案對PEW 的治療干預有重要意義。 因此，有必要不斷探索透析患者飲食狀況，優化營養治療方案，糾正營養不良及鈣磷代謝紊亂， 提高CKD 患者的存活質量及生存時間。臨床上應該將營養評估、監測作為CKD 患者診療的常規項目，盡早診斷和采取各種措施防治PEW，最終提高透析患者的預后和生存率。

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