床旁即時凝血檢測儀在抗凝治療監測中的臨床應用進展

李玲玲 都麗萍 梅 丹

中國醫學科學院 北京協和醫學院北京協和醫院藥劑科，北京 100730

眾所周知，華法林是目前應用最廣泛的經典口服抗凝藥，臨床應用已有60 多年的歷史。由于其治療窗狹窄，需要根據國際標準化比值（international normalised ratio，INR）水平來調整劑量。 INR 的檢測過去通常在醫院檢驗科完成。 近年來，INR 的檢測也可以用床旁即時（point-of-care testing，POCT）凝血檢測儀來完成，特別是在專科開設的抗凝門診中，POCT 凝血檢測儀在保證及時調整華法林給藥劑量、保證臨床用藥安全性、方便患者等方面起到了積極作用。POCT 是指在患者近旁進行的、采用可攜帶式分析儀器并具有操作簡便和能快速得到檢測結果的檢測方式[1]。雖然POCT 凝血檢測儀檢測INR 有很多優勢， 但是對于它的準確度、能否用它指導臨床用藥，醫務工作者仍存在疑慮。故本文將著重探討POCT 凝血檢測儀檢測INR 的檢驗性能、優勢與不足以及對臨床結局的影響等內容。

1 POCT 凝血檢測儀檢測INR 的檢驗性能

常用檢測INR 的POCT 凝血檢測儀型號有Coagu Chek XS 等， 醫院檢驗科常用的凝血檢測儀型號有ACL TOP 等。 它們的檢驗原理分別為電化學法和凝固比濁法。 每種儀器的檢驗原理有所不同， 可能對INR 結果有影響[2]。近幾年，國內外已有文章[3-6]研究過POCT 凝血檢測儀檢測INR 的準確度和精密度問題。

1.1 POCT 凝血檢測儀檢測INR 的準確度

國內外研究常以醫院檢驗科檢測的INR 為參考標準，評價POCT 凝血檢測儀的準確度。 在Meneghelo等[3]的研究中，共入組1009 例患者，CoaguChek XS plus檢測的INR 與檢驗科INR 的相關系數（r）是0.95，另一凝血檢測儀INRatio PT Monitor 是0.88。 研究者認為，POCT 凝血檢測儀能為口服華法林的患者提供有價值和可靠的INR 結果。 在孔瑩等[4]的研究中，共獲得206 對INR，其中差值±0.5 的占96.2%，其余4.8%的差值均在±1.0 之內，CoaguChek XS 與檢驗科獲得的INR 顯示良好的相關性（r=0.945）。

根據國際標準化組織（international standards organization，ISO）的標準，當INR＜2.0 時，90%的差值（即POCT 凝血檢測儀與檢驗科檢測的INR 值之差）應該±0.5；當2.0≤INR≤4.5 時，90%的差值應該±30%。從以上國內外的研究結果來看，不同品牌的POCT 機器，雖然準確度稍有差異，但檢測的INR 結果基本都能達到ISO 要求。與醫院檢驗科檢測INR 相比，POCT凝血檢測儀具有很好的準確度，可以使用它檢測患者INR。

1.2 POCT 凝血檢測儀檢測INR 的精密度

在Christensen 等[5]的研究中，CoaguChek S 和Coagu Chek XS 便攜式凝血檢測儀的變異系數CV 值分別為3.4%和2.3%，均小于5%，CoaguChek XS 的精密度更好。 在黃珣鋇等[6]的研究中，使用三種凝血檢測儀（分別是Sysmex CA7000 全自動凝血檢測儀、CoaguChek XS 和qLabs 便攜式凝血檢測儀） 連續檢測特定凝血質控品20 次， 批內變異系數CV 值分別為3.2%、4.0%和4.5%，均小于5%。以上國內外的研究表明，不同品牌的POCT 凝血檢測儀精密度不同，POCT 凝血檢測儀具有可接受的精密度。

2 POCT 凝血檢測儀檢測INR 的優勢

2.1 縮短檢驗周轉周期

POCT 凝血檢測儀檢測INR 最主要的優勢在于能在1 min 內出結果，縮短了從樣本采集到報告結果的時間，即檢測周轉時間[1,7]，這對于某些臨床事件的處理是有很大幫助的[8]。 對于口服華法林抗凝治療的急診患者，INR＞1.7 是急性缺血性腦卒中溶栓的禁忌[9]。 溶栓的效果取決于從患者出現癥狀到采取溶栓措施間的時間間隔[10]。 故急診醫生往往需要盡快的知道上述患者的INR 值，以便采取有效的處理措施。 有相關研究表明，應用POCT 凝血檢測儀檢測INR 可以縮短等待溶栓的時間，提高溶栓的效果。 Rizos 等[11]的研究顯示，使用POCT 凝血檢測儀檢測INR 能為溶栓治療節約（28±12）min 的時間。 Rattanabannakit 等[12]的研究顯示， 與POCT 凝血檢測儀1 min 出結果相比，檢驗科檢測INR 需要（65.02±24.5）min。 通過以上的數字對比，不難看出POCT 凝血檢測儀在縮短檢驗周轉周期方面有強大的優勢。

2.2 縮短醫生調整華法林劑量所需時間

對于門診就診監測INR，而INR 不在治療窗內的患者，POCT 凝血檢測儀能縮短醫生對其華法林劑量調整的時間。 Smith 等[13]的研究顯示，使用POCT 凝血檢測儀檢測INR 之前，醫生調整華法林劑量需要4 d的時間；使用POCT 凝血檢測儀檢測INR 之后，醫生能在幾分鐘內調整華法林劑量，從而提高醫療的質量和效率。

2.3 為患者提供便利

對于因身體肥胖等原因無法順利抽取靜脈血的患者，POCT 凝血檢測儀檢測INR 能給患者提供另一種選擇， 減輕了患者因反復靜脈抽血帶來的痛苦，亦減輕了醫護人員抽血的負擔。不僅醫務人員可以操作POCT 凝血檢測儀，經過規范化的培訓，患者也可以自己在家里操作。 近年來隨著家庭用血糖儀的使用，越來越多的患者逐步熟悉了類似的操作。這為患者提供了很大的便利，特別是那些離醫院比較遠的患者[14]。

2.4 提高患者滿意度和依從性

POCT 凝血檢測儀能顯著提高患者的滿意度和依從性[7,15]。與檢驗科凝血檢測儀檢測INR 比較，Matchar等[15]的研究顯示，使用POCT 凝血檢測儀自我監測INR組的患者有更高的滿意度（P = 0.002）和生活質量（P ＜0.001）；Laurence 等[16]的研究顯示，使用POCT 凝血檢測儀的實驗組患者更積極，有更高的依從性（P ＜0.001）。

3 POCT 凝血檢測儀檢測INR 的不足

3.1 準確度待提高

盡管POCT 凝血檢測儀檢測INR 具有以上的種種優勢，準確度也較好，但這樣的準確度似乎并不能滿足臨床的需求，因為INR±0.2 的變化可能就會影響華法林的劑量調整[8]，尤其是當INR 值越高時，POCT凝血檢測儀檢測INR 的準確度越差。在Meneghelo 等[3]的研究中， 當INR＜2，CoaguChek XS plus 檢測的INR與 檢 驗 科INR 的r 是0.92，INRatio PT Monitor 是0.81；當2≤INR≤3，r 分別為0.86 和0.76；當INR＞3，r 分別為0.80 和0.54。 若能進一步提高POCT 凝血檢測儀的準確度，可能會受到越來越多醫務工作者和患者的青睞。

3.2 單次檢驗費用較高

目前，POCT 凝血檢測儀的單次檢驗費用是60 元，高于凝血酶原時間（PT+INR）的單次檢驗費用25 元，這也是限制POCT 凝血檢測儀應用的因素之一。 但Chen 等[17]的研究認為，使用POCT 凝血檢測儀監測瓣膜置換患者的INR 時， 能減少患者檢測INR 的單次總費用。 此研究關于經濟方面的評價是相對簡單的，若患者在家用POCT 凝血檢測儀監測INR，此研究忽視了POCT 凝血檢測儀的成本；若患者在醫院用POCT凝血檢測儀監測INR，此研究忽視了這一過程存在的掛號費、交通費等。 故更全面的更符合我國國情的經濟方面的研究需要開展，以評價使用POCT 凝血檢測儀檢測INR 長期的經濟效益。

4 POCT 凝血檢測儀檢測INR 對臨床結局的影響

4.1 提高華法林抗凝治療的質量

隨著新型口服抗凝藥的問世，患者的抗凝用藥選擇得到了擴大。 對于服用華法林的患者，能否維持高質量的抗凝治療對于是否繼續選擇華法林抗凝至關重要[18-19]。 現在的研究多采用治療窗內時間（time in therapeutic range，TTR），即口服華法林期間達到目標INR 的百分比， 來評估口服華法林抗凝治療的質量。研究表明，TTR 越高，患者的華法林抗凝質量越好，發生出血或血栓相關事件的概率越低[20-21]。

POCT 凝血檢測儀的應用， 能給患者一個高質量的華法林抗凝治療。L?kkegaard 等[22]的研究入組447 例患者，應用POCT 凝血檢測儀檢測INR，患者的平均TTR 是69.3%，其中有248 名患者（占55.5%）的TTR大于70%。 Smith 等[13]的研究顯示，在使用POCT 凝血檢測儀檢測INR 之前，TTR 是25%；在使用POCT 凝血檢測儀檢測INR 之后，TTR 是50%（P = 0.005）。 此研究表明，POCT 凝血檢測儀的使用能顯著提高患者的抗凝治療質量。 不同品牌的POCT 凝血檢測儀對華法林抗凝治療質量的影響無差異，并且都能提供給患者高質量的抗凝治療。 Brouwer 等[23]的研究共入組4326 例患者，獲得156 507 個INR 值。統計結果顯示，Coagu Chek XS 組TTR 是88.5%，INRatio2 組TTR 是87.4%（P = 0.0113），總的TTR 是87.9%。

4.2 減少血栓栓塞事件和全因死亡率

為了確定對于長期口服華法林抗凝治療的患者，在家中用POCT 凝血檢測儀檢測INR 能否減少血栓栓塞事件和全因死亡率， 同時不增加出血事件的風險，Bloomfield 等[24]總結分析了22 個相關的隨機對照試驗， 結果表明， 與普通門診相比， 患者在家中用POCT 凝血檢測儀檢測INR 能取得更好的結果。 死亡率顯著減少26%，主要血栓栓塞事件顯著較少42%，主要出血事件的風險不增加。

5 小結

在美國等國家，華法林抗凝治療比較成功的管理模式是由藥師管理的抗凝門診[25-26]，且此方式已在包括亞洲多國在內的許多國家逐步推廣，我國部分醫院的實踐也對患者用藥安全起到了積極的作用。 將POCT 凝血檢測儀應用到門診患者中， 可以使藥師協助醫生，通過快速獲得INR 結果，為患者提供及時有效的劑量調整和用藥指導，提高了醫療的效率及患者用藥的安全性。除此之外，POCT 凝血檢測儀還能提高患者的滿意度和依從性， 提高華法林抗凝治療的質量，減少血栓栓塞事件和全因死亡率，并且不增加出血事件的風險。綜上所述，POCT 機器是可以應用于臨床的， 特別是那些需要醫生盡快做出臨床決策的時候。 相信隨著POCT 凝血檢測儀準確度的進一步提高，會更好地服務于臨床。

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