國內外藥師發(fā)展現狀及思考

蔣思維

（重慶醫(yī)藥上海藥品銷售有限公司，重慶 400010）

國內外藥師發(fā)展現狀及思考

蔣思維

（重慶醫(yī)藥上海藥品銷售有限公司，重慶 400010）

藥品的零售、使用是不同于藥品研究與開發(fā)、生產、批發(fā)等的特殊領域，其活動直接面對公眾。在這個特殊領域出現的藥品質量事故，特別是藥學服務質量事故，將直接危及公眾和健康，甚至會直接造成無法挽回的災難。故在藥品零售、使用領域，只能通過控制藥品和藥學服務過程的質量，特別是通過控制提供藥品和藥學服務的人員素質來控制藥品質量和藥學服務質量。

執(zhí)業(yè)藥師；臨床藥師；隊伍建設；教育改革

傳統(tǒng)觀念中，人們認為藥師就是藥劑師，主要在藥房根據處方給患者發(fā)藥或配制制劑。2002年1月21日，國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，提出在我國逐步建立臨床藥師制度，明確地規(guī)定了藥師的職責。2009年3月18日，國務院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》，進一步明確要求完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師，為患者提供購藥咨詢和指導。2013年修訂的《藥品管理法》第二十條、第二十一條規(guī)定，企業(yè)質量負責人應當具有大學本科以上學歷、執(zhí)業(yè)藥師資格和3年以上藥品經營質量管理工作經歷，在質量管理工作中具備正確判斷和保障實施的能力。但并未規(guī)定執(zhí)業(yè)藥師具體該怎么做，做錯了該怎么辦，即使批發(fā)、零售企業(yè)配備了執(zhí)業(yè)藥師，也無執(zhí)業(yè)藥師的崗位，企業(yè)也不知道該如何使用執(zhí)業(yè)藥師。

1 國內外藥師發(fā)展狀況對比

1．1 觀念的異同

近幾年，我們接受的新觀念——藥學監(jiān)護（pharmaceutical care）集中體現了當代國際藥學服務的先進思想，其核心為藥師一切活動的目的都是為了患者的利益。藥師在藥物治療中提供藥品的態(tài)度、行為、承諾、關懷、倫理、職責、知識和技能，都是為了使患者獲取最佳治療結果。美國臨床藥學經歷了40余年的探索和發(fā)展，已形成了藥學博士培養(yǎng)和臨床藥學實踐培訓制度，并由這些經過嚴格訓練的臨床藥師活躍在臨床第一線，深入到患者身邊。其藥學服務已深入人心，牢固樹立了以患者為中心的思想。

在我國，臨床藥師的工作剛起步，遠未深入到上述階段。每位藥師均應明白，藥師是在為人工作，不是為藥工作。要把每位來取藥和接受藥師服務的患者，當作一個實實在在與自己有同等權利的人。樹立患者的健康意識，除了與醫(yī)師有關，還與藥師的思想相關。也就是說，患者用藥的有效性、安全性和經濟性與藥師息息相關。

1．2 開展藥學咨詢工作的程度

美國臨床藥師已在治療藥物監(jiān)測、參加病房查房、藥物治療決策及社區(qū)巡診等工作中開展了得到法律認可的卓有成效的工作。在美國，對患者健康負責的不僅有醫(yī)師、護士，還有藥師。

目前，國內多家醫(yī)院開展的藥物咨詢工作已使許多患者受益。尤其是藥物相互作用、多種藥物如何同用、藥物與進食的關系、藥物的用法用量、各種緩釋制劑的正確使用、各種噴霧劑的正確使用、眼藥水的正確使用、藥品不良反應及其防治等有關藥品的選擇和使用問題，由于藥師的出色工作，已在患者中建立了良好的職業(yè)信譽。特別是非處方藥物管理制度，更為藥師在患者身邊的形象提供了實踐機會。現在，許多醫(yī)院在藥學情報咨詢服務方面積極探索網上藥學服務，這是滿足患者個體化需要的良好途徑之一。這不僅是藥師走近患者的良好途徑，更是患者走近藥師的機遇，藥師應抓住機遇、發(fā)展自己。

1．3 藥學人員教育的差異

美國臨床藥學的發(fā)展得益于藥學教育的專業(yè)設置及畢業(yè)前的 2年藥學實踐（pharmacy practice）。美國藥學教育委員會于1997年就通過了“對藥學博士（Pharm．D）專業(yè)教育實施程序的認證標準指南”，要求美國藥學教育從2000年6月1日起全面實施Pharm．D專業(yè)教育（即臨床藥師培養(yǎng)教育），在2005年后停止其他臨床藥學專業(yè)教育。而我國藥學教育多年來實施的教學模式，以研究提供藥品和保證藥品質量為專業(yè)目的，尚未將為患者服務的意識和相應技能訓練放在首位。因此，藥學專業(yè)畢業(yè)生缺乏在臨床工作中所必要的解剖學、診斷學、內外科學知識及臨床藥理學等醫(yī)學基礎知識，使其進入臨床時面臨巨大的學科障礙。因此，從以患者為中心的服務模式出發(fā)，藥學教育必須補充臨床有關知識。

美國臨床藥學的發(fā)展還得益于藥學教育的職業(yè)化。凡取得藥學博士學位的藥學院學生還需要進行2年的專業(yè)工作培訓（相當于博士后），他們根據自己的興趣和職業(yè)發(fā)展方向，雙向選擇專業(yè)化工作培訓的地點、專業(yè)和導師，計劃將來從事臨床實踐的人與住院醫(yī)師一起在臨床科室輪轉，管患者、開醫(yī)囑。我國醫(yī)師的畢業(yè)后教育（5年住院醫(yī)師培訓）已開展多年并進入慣性運行，而藥師畢業(yè)后藥學教育在近幾年才提上議事日程。衛(wèi)生部最近幾年才出臺醫(yī)院藥學培訓基地的評估辦法和5年藥師培訓計劃。應該說，這是在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢下，藥師從關心藥品走向關心患者的服務模式轉變的基礎。

美國的執(zhí)業(yè)藥師制度非常注重繼續(xù)教育。許多州規(guī)定，若在服務期內未完成規(guī)定的繼續(xù)教育學分，則不能被接受下一輪的注冊。其作用主要在于知識更新，使藥師保持和提高自身的專業(yè)素質，以適應個人發(fā)展和專業(yè)實力的需要。這要求注冊藥師不斷接受新理論、新知識、新技術和新方法。目前，我國臨床藥師隊伍建設的最大障礙是臨床知識的匱乏和跨學科知識的嚴重不足。許多藥師滿足于在藥房內或實驗室中工作的成就，視到臨床與醫(yī)師或患者交流為畏途，建議可采取主管藥師職稱以上業(yè)務骨干向臨床藥師發(fā)展的培訓辦法。執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育內容中已增加了許多臨床專家的授課，其目的也在于此。臨床藥師隊伍的成長和壯大，關系到醫(yī)院藥學的發(fā)展和醫(yī)改的競爭能力[1]。

2 我國因藥師配備不足導致的不合理用藥現象

2．1 給藥劑量等問題

由于執(zhí)業(yè)藥師的配備、使用嚴重滯后，使其在安全、有效、經濟、合理用藥方面的監(jiān)督保障作用無法發(fā)揮，難以形成藥師監(jiān)督醫(yī)師處方的制度和機制。因此，導致一些藥品被濫用或不合理使用，不僅降低了藥物的治療效果，更加大了藥品不良反應的發(fā)生率，給患者的健康帶來不良影響。醫(yī)學與藥學專家認為，幾乎所有的藥品都有不良反應。國內研究表明，半數以上的藥品不良反應是因為劑量過大所致，由于用藥品種、配伍、給藥途徑或劑量、給藥頻率不當等原因造成的藥源性疾病時有發(fā)生[2]。

2．2 抗菌藥物濫用

由于藥學服務過程缺乏執(zhí)業(yè)藥師的有效控制，而導致藥品零售、使用領域藥學服務水平低下。其根本原因在于我國執(zhí)業(yè)藥師的配備和使用水平嚴重滯后。在我國，使用抗菌藥物治療感冒的現象極其普遍。據統(tǒng)計，在醫(yī)院的全部用藥中，抗菌藥物占1／3；在零售藥店中，普通感冒抗菌藥物的使用率高達2／3。國際上的醫(yī)藥專家疾呼，濫用抗菌藥物及其他抗菌藥物導致耐藥菌的出現使一些早已被控制的疾病有可能在21世紀卷土重來，并成為危害人類健康的主要殺手，如致命的抗藥性肺結核病很有可能成為21世紀的災難[3]。

2．3 零售藥店處方藥和非處方藥使用不當

目前，執(zhí)業(yè)藥師在藥品零售領域保證藥品質量和藥學服務質量的作用難以發(fā)揮，處方藥與非處方藥零售過程中審核、監(jiān)督處方與用藥咨詢指導等藥學服務質量難以保證，使公眾用藥的安全和有效性大打折扣，影響了處方藥與非處方藥分類管理制度的順利和有效推行。

2．4 缺乏有效的監(jiān)管機制

在許多國家，執(zhí)業(yè)藥師擔負著對醫(yī)師處方合理性的技術性審查、監(jiān)督職責。而我國由于執(zhí)業(yè)藥師的配備和臨床經驗的不足等因素，執(zhí)業(yè)藥師在安全、有效、經濟、合理用藥方面的監(jiān)督保障作用無法發(fā)揮，難以形成藥師監(jiān)督醫(yī)師處方的制度和機制[4]。

3 我國藥師隊伍發(fā)展的問題及展望

3．1 《藥品管理法》及相關法律未具體規(guī)定藥師的工作內容

《藥品管理法》及其實施條例未規(guī)定藥品生產、經營企業(yè)及醫(yī)療機構配備的執(zhí)業(yè)藥師做什么，怎么做，做錯了怎么辦；未規(guī)定在藥品經營企業(yè)由誰來保證準確無誤銷售藥品、正確說明用法用量、核對處方、拒絕調配有配伍禁忌或超劑量的處方；未明確規(guī)定執(zhí)業(yè)藥師是否承擔銷售處方藥和甲類非處方藥任務，如果承擔此項任務，應從事哪些藥學技術服務業(yè)務，擔負什么責任，有哪些權利和義務，如何監(jiān)督執(zhí)業(yè)藥師的藥學服務行為。因此，要保證《藥品管理法》及其實施條例真正、全面、順利、有效地落實，亟待加強執(zhí)業(yè)藥師隊伍建設與發(fā)展，改革、完善藥店管理政策與執(zhí)業(yè)藥師管理政策，以形成藥品監(jiān)督管理相互匹配、完備、細致的法律、法規(guī)、政策體系。

3．2 管理政策應側重于明確藥師的權利與義務

法人代表為執(zhí)業(yè)藥師和具有執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)行藥學服務業(yè)務的，給予開辦藥店優(yōu)先權。應認真、科學研究現行《藥品管理法》及其實施條例中有關執(zhí)業(yè)藥師配備、使用條款的表述方式。

3．3 臨床藥師發(fā)展的瓶頸及措施

轉變思想：國內臨床藥學的發(fā)展與美國相比，落后了近30年，雖然近年來藥學教育已有較大改革，但仍未脫離化學教育模式。按照國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2002年1月頒發(fā)的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》要求，醫(yī)院藥學部門的工作要求逐步轉型，從以保障供應為中心轉變?yōu)橐曰颊邽橹行?，從以藥品調配為中心轉變?yōu)橐耘R床藥學工作為中心，建立臨床藥師制，開展以患者為中心的臨床藥學工作。但由于藥學高等教育的調整尚未完成，藥學教育的課程設置還難以適應臨床藥師的知識結構。目前，各地區(qū)、各醫(yī)院都在探索和實踐培養(yǎng)自己的駐店藥師和臨床藥師的道路，以適應藥店和臨床的需要。

從高等教育抓起：應以培養(yǎng)順應時代要求的臨床應用型藥學人才為主要目標，加快發(fā)展臨床藥學教育，促進藥學學科的發(fā)展。筆者認為，應根據專業(yè)、人才規(guī)格、培養(yǎng)目標的不同采取不同的培養(yǎng)模式。應借鑒國外的先進模式，臨床藥學、執(zhí)業(yè)藥學采取6年制教育，學士、碩士通融培養(yǎng)，畢業(yè)時授予碩士學位。這些社會藥學專業(yè)的人才只有直接服務于患者和大眾，才能具有較高的知識技能和人格修養(yǎng)。

與科室聯(lián)合培養(yǎng)：臨床藥師與醫(yī)師一起查房，幫助整理病例，收集藥品不良反應，參加病例討論，參與臨床藥物治療方案的制訂與修改，記錄藥歷。

培養(yǎng)專科臨床藥師：臨床醫(yī)學的突飛猛進，促成了臨床學科的二級分化。今后，治療藥物專家也很難成為“全面藥學專家”。不論心血管藥物、糖尿病藥物，還是抗菌藥物，都有深入研究和精通的專業(yè)領域。如果臨床藥師在藥學專業(yè)理論、專業(yè)技能及相關領域的臨床知識方面不夠精通，則無法適應以患者為中心的服務模式。因此，有目的地培養(yǎng)?？婆R床藥師已成為醫(yī)院藥學發(fā)展的方向，對此，應在思想和人才上提前準備。與人才分科相對應的應該是醫(yī)院藥學學科的二級劃分，醫(yī)院應將藥劑科更名為藥學部，下設調劑科、制劑科、臨床藥學科、臨床藥理科、采購供應科等。二級學科的劃分，將大大推進醫(yī)院藥學專業(yè)化的發(fā)展。

4 結語

今后，我國藥師隊伍建設應汲取國外先進的思想及經驗，并結合我國具體情況來開展。首先從在校教育開始，其次，畢業(yè)后臨床藥師5年教育為一個重要的培養(yǎng)方式，形成一套完備的教育培養(yǎng)體系。這樣才能真正提高藥師的臨床用藥水平，真正實現藥師走向社會，走向患者的發(fā)展狀態(tài)，使患者受益，藥師地位提高，以適應新形勢下廣大患者的需求。

[1]王育琴，嚴寶霞 ．藥師走向患者的探索和思考[EB／OL]．http：／／www．lunwentianxia．com／product．free．8966235．1．

[2]黃小玲．門診西藥房不合理用藥處方調查分析[J]．中國藥業(yè)，2010，19(6)：37-38．

[3]吳漢斌．充分發(fā)揮臨床藥師在合理應用抗菌藥物中的作用[J]．中國藥業(yè)，2011，10(3)：51-52．

[4]丁晉恒 ．執(zhí)業(yè)藥師隊伍建設與發(fā)展研究報告[EB／OL]．http：／／wenku．baidu．com／link？url=IGe6Wor_o5KSfDnsjbH0Uc-gbdunFIeVk6 Bbk52HUXlbMKWzcR41Q2UQV78KVqvQkI0txTREwiV0h8LipQV 2cKzbSe8qkLAwxFH_3tHn99W．

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