尿激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑用于急性肺栓塞溶栓的價(jià)值比較

張仲道

（湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 孝感 432400）

尿激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑用于急性肺栓塞溶栓的價(jià)值比較

張仲道

（湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 孝感 432400）

目的評(píng)估尿激酶（UK）與重組組織型纖溶酶原激活劑（RT-PA）在急性肺栓塞（APE）溶栓治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取APE行溶栓治療患者150例，按溶栓方法分為UK組和RT-PA組，各75例。UK組接受UK溶栓治療，RT-PA組接受RT-PA溶栓治療，觀察并比較兩組患者的臨床療效、肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓和并發(fā)癥情況。結(jié)果RT-PA組和UK組總有效率分別為89．33%和76．00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；RT-PA組患者溶栓后肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓情況和并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于UK組（P＜0．05）。結(jié)論RT-PA可有效提高APE的臨床療效，改善患者溶栓治療后肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓狀況，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

急性肺栓塞；溶栓治療；尿激酶；重組組織型纖溶酶原激活劑

急性肺栓塞（APE）是指由外源性或內(nèi)源性栓子阻塞引起肺動(dòng)脈阻塞性肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，是心血管系統(tǒng)的常見疾病，主要由血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞、細(xì)菌栓塞等引發(fā)，其中深靜脈血栓的形成是主要原因，發(fā)病率和致死率較高。目前臨床認(rèn)為，及時(shí)、正確地診斷及進(jìn)行溶栓治療可有效避免APE對(duì)患者心功能和組織缺氧狀態(tài)等影響，降低該病的致死率[1-2]。尿激酶（UK）是目前臨床應(yīng)用較廣的溶栓治療藥物。筆者觀察了重組組織型纖溶酶原激活劑（RT-PA）溶栓治療APE的療效[3-4]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

篩選2011年1月至2014年1月我院行溶栓治療的APE患者150例，均出現(xiàn)頭暈、胸悶、煩躁不安，伴有明顯呼吸困難、血壓下降，及暈厥等臨床癥狀，行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、胸部X線攝片及心電圖檢查，結(jié)合臨床癥狀和初步檢查結(jié)果懷疑或高度懷疑APE癥后，行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查，明確診斷、適應(yīng)證及禁忌證后，急診行溶栓治療。具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組2010年版《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)、溶栓適應(yīng)證和禁忌證。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有休克、動(dòng)脈收縮壓低于90 mmHg，或者血壓較基礎(chǔ)值下降高于40 mmHg，并持續(xù)15 min以上，排除低血容量、心律失常等其他原因引起的血壓降低；CTPA顯示肺動(dòng)脈內(nèi)呈現(xiàn)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之中，出現(xiàn)“軌道征”，或者呈現(xiàn)完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，也可見肺野楔形條帶狀高密度區(qū)，或盤形肺不張，或中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，而肺遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等征象。

溶栓適應(yīng)證：肺血栓栓塞高于2個(gè)肺葉的大面積肺血栓栓塞；發(fā)現(xiàn)存在肺血管血流動(dòng)力學(xué)有改變，并發(fā)低血壓、乳酸中毒和／或心排血量下降等體循環(huán)低灌注和休克；肺動(dòng)脈阻塞面積低于40%或肺段動(dòng)脈阻塞或充盈缺損高于或等于1個(gè)肺段的次大塊肺血栓栓塞，但伴有心肺疾病，引起循環(huán)衰竭；伴發(fā)呼吸窘迫癥狀，出現(xiàn)呼吸頻率加快，動(dòng)脈血氧飽和度下降；伴有竇性心動(dòng)過速。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動(dòng)性內(nèi)出血，自發(fā)性顱內(nèi)出血或有出血性卒中病史者絕對(duì)禁止進(jìn)行溶栓治療；近期曾進(jìn)行手術(shù)、分娩、器官活檢、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；10 d內(nèi)的胃腸道出血；難以控制的重度高血壓（收縮壓高于180 mmHg，舒張壓高于110 mmHg）；出現(xiàn)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓、左心房血栓、動(dòng)脈瘤、妊娠，以及存在出血性疾病。

依據(jù)溶栓方法將150例患者分為UK組和RT-PA組，各75例。UK組中，男48例，女27例；年齡27～68歲，平均（47．6±13．4）歲；發(fā)病72h以內(nèi)入院53例，72h～7d入院12例，7～14d入院10例。RTPA組中，男51例，女24例；年齡26～69歲，平均（48．3±14．1）歲；發(fā)病72 h以內(nèi)入院51例，72 h～7 d入院13例，7～14 d入院11例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

UK組患者接受UK溶栓治療，尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020492，批號(hào)為 041009021，04130706，規(guī)格為每支10 U），初始給予4 400 U／kg，以15 mL的5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液中，90 mL／h，靜脈注射10 min，隨后以4 400 U／(kg·h)，靜脈滴注2 h。

RT-PA組患者接受RT-PA溶栓治療，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（山東阿華生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20070023，批號(hào)為 20100917，20120615，規(guī)格為每支 18 mg），單獨(dú)開辟靜脈通路后，給予 RT-PA 18 mg，18 mg／h，微量泵入，觀察無明顯不良反應(yīng)，再次給予RT-PA18 mg，18 mg／h，微量泵入。溶栓期間心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)患者生命體征，溶栓結(jié)束后4 h復(fù)查患者動(dòng)脈血?dú)夂湍δ堋?/p>

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2010年版《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》從臨床療效、肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓和并發(fā)癥等方面對(duì)UK和RT-PA的溶栓效果進(jìn)行評(píng)價(jià)比較[5]。

臨床療效：顯效為治療1周后，頭暈、胸悶、煩躁不安、呼吸困難、暈厥等癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，CTPA示肺動(dòng)脈再通過率不低于75%；超聲心動(dòng)圖檢查顯示肺動(dòng)脈平均壓基本恢復(fù)正常，右心房、右心室形態(tài)恢復(fù)正常；低氧血癥明顯改善，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＞85 mmHg。有效為治療1周后，頭暈、胸悶、煩躁不安、呼吸困難、暈厥等癥狀較前緩解，CTPA示肺動(dòng)脈再通過率為25%～75%，超聲心動(dòng)圖檢查示肺動(dòng)脈平均壓下降低于15 mmHg，但未恢復(fù)正常水平，右心房、右心室形態(tài)較前改善；低氧血癥較前改善，PaO2為75～85 mmHg。無效為治療1周后，頭暈、胸悶、煩躁不安、呼吸困難、暈厥等癥狀無緩解，CTPA示肺動(dòng)脈再通過率較治療前無改變，超聲心動(dòng)圖檢查示肺動(dòng)脈平均壓無下降，右心房右心室形態(tài)無明顯改善；低氧血癥較治療前無改善，PaO2＜60 mmHg。

觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者治療前及治療后4，24 h的肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈收縮壓、PaO2變化等臨床指標(biāo)情況。

臨床并發(fā)癥：主要為出血，按出血嚴(yán)重程度依次為牙齦出血、皮下出血、鏡下血尿、消化道出血和顱內(nèi)出血等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓情況比較（mmHg，，n=75）

表2 兩組患者肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓情況比較（mmHg，，n=75）

注：與治療前比較， P＜0．05；與治療后4 h比較， P＜0．05；與UK組比較， P＜0．05。

組別 肺動(dòng)脈收縮壓 動(dòng)脈收縮壓 動(dòng)脈血氧分壓RT-PA組UK組治療前51．2±11．8 51．9±11．3治療后4 h 44．8±11．3 50．4±12．7治療后24 h 39．2±10．1 45．8±9．8治療前81．3±11．5 80．6±11．9治療后4 h 90．6±12．8 82．2±12．3治療后24 h 96．2±15．6 86．7±14．2治療前56．7±9．3 56．3±8．1治療后4 h 71．2±6．8 60．1±8．1治療后24 h 81．6±8．3 71．3±9．2

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%），n=75]

3 討論

APE是由于各種栓子栓塞肺動(dòng)脈，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床病理生理綜合征，作為我國心血管系統(tǒng)的常見性疾病，在各種栓子中深靜脈血栓形成（DVT）并阻塞右心或靜脈系統(tǒng)，使肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分支栓塞而導(dǎo)致該病，而臨床又將由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞導(dǎo)致的肺栓塞成為肺血栓栓塞癥（PTE），與DVT共同稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）[6]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年有大約數(shù)百萬PTE和DVT患者被確診，美國每年有超過90萬例VTE發(fā)生，約有29．64萬例(32．93%)死亡，而且在致死性病例中，VTE的漏診率高達(dá)60%，僅有7%的患者獲得及時(shí)正確的診斷和治療[7]。即使如此，依舊有約20%存活患者在治療后存在持續(xù)性嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如慢性肺動(dòng)脈高壓和靜脈瓣功能不全[8]。

APE的病理生理基礎(chǔ)為肺動(dòng)脈一旦被阻塞，導(dǎo)致供血減少或中斷，可引起不同程度的呼吸功能、心功能和血流動(dòng)力學(xué)改變[9]。當(dāng)栓子較小、梗死面積不大時(shí)，患者多不表現(xiàn)出任何臨床癥狀或體征；較大栓子可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，而引起頭暈、胸悶、煩躁不安、紫紺、呼吸困難等癥狀或體征，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足而導(dǎo)致暈厥，甚至死亡[10]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)APE，正確評(píng)估APE患者危險(xiǎn)度分層，對(duì)于符合溶栓指征的患者應(yīng)積極進(jìn)行溶栓治療，迅速溶解血栓，以恢復(fù)肺組織灌注，改善肺血管血容量，降低栓塞對(duì)患者心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響[11]。目前臨床常用的溶栓治療方法主要包括鏈激酶、UK和RT-PA。

鏈激酶是一種細(xì)菌蛋白，主要從丙種β溶血性鏈球菌分離純化得到，可將體內(nèi)和血栓內(nèi)纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，通過纖維蛋白溶酶降解纖維蛋白而達(dá)到溶栓作用，但鏈激酶抗原性較強(qiáng)，臨床常常因?yàn)榘l(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)而使鏈激酶的應(yīng)用較局限[12]。UK是一種蛋白酶，主要是從健康人的尿中分離或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離得到，主要通過對(duì)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用，將纖維蛋白酶原催化裂解為纖維蛋白溶解酶而發(fā)揮溶栓的治療作用[13]。本品無抗原性及藥物毒性反應(yīng)，在人體內(nèi)不會(huì)引起過敏反應(yīng)或藥物毒性反應(yīng)，是目前臨床應(yīng)用較廣的溶栓治療藥物[14]。

RT-PA為新型溶栓治療藥物，為基因工程產(chǎn)物，具有較高特異性、選擇性和安全性[15]。RT-PA可避開對(duì)全身纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而是選擇性與血栓表面纖維蛋白結(jié)合，將血栓局部的纖維蛋白溶解酶原激活轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，從而發(fā)揮溶栓作用[16]。因此與其他溶栓藥物相比，RT-PA的安全性更高，而在近年的臨床應(yīng)用中逐漸增多[17]。此外，纖維蛋白溶解酶不僅可直接溶解血塊而發(fā)揮溶栓作用，還可以對(duì)血液中纖維蛋白原、纖維蛋白溶解酶原、凝血因子Ⅱ，V，Ⅷ進(jìn)行降解、滅活和清理，當(dāng)纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，會(huì)抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，干擾纖維蛋白的聚合，從而干擾機(jī)體凝血，發(fā)揮溶栓作用[18]。

綜上所述，UK和RT-PA在APE溶栓治療中的臨床療效肯定，但RT-PA較UK更安全、可靠，值得在有條件的醫(yī)院積極推廣。

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Comparison between Values of Urokinase and RT-PA in Thrombolytic Therapy of Acute Pulmonary Embolism

Zhang Zhongdao
（Department of Cardiology，Yingcheng Municipal People′s Hospital，xiaogan，Hubei，China 432400）

Objective To evaluate the clinical application values of urokinase（UK）and recombinant tissue plasminogen activator（RTPA）in the thrombolytic therapy of acute pulmonary embolism（APE）．M ethods 150 patients with APE undergoing the thrombolytic therapy were allocated to the UK group and the RT-PA group according to the thrombolytic methods，75 cases in each group．The UK group accepted the UK thrombolytic therapy，while the RT-PA group was given the RT-PA thrombolytic therapy．The clinical effects，pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure and the occurrence of complications after treatment were compared between the two groups．Results The total effective rate of the RT-PA group and the UK group were 89．33% and 76．00% respectively，the difference was statistically significant（P＜0．05）；the RT-PA group was better than the UK group in the pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure and complications occurrence rate，the differences were statistically significant（P＜0．05）．Conclusion RT-PA can effectively improve the curative efficacy of APE，improves the pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure after the thrombolytic therapy and reduces the occurrence rate of hemorrhage complication．

acute pulmonary embolism；thrombolytic therapy；urokinase；recombinant tissue plasminogen activator

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)04-0037-03

2014-10-27)