可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在肥胖患者中的應(yīng)用1例報道

可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在肥胖患者中的應(yīng)用1例報道

岳靜1,劉琦然2,周升柱1,劉國梁1,路暢1,王澤平1,劉鐵成1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級)

1臨床資料

患者,女性，52歲，身高151 cm，體重95 kg(BMI：41.7 kg/m2)，因進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽收入吉大二院胸外科。該患者既往有哮喘、高血壓病史15年，口服厄貝沙坦150 mg/天，呋塞米40 mg/天，霧化吸入舒喘寧1次/日。術(shù)前訪視：患者一般狀態(tài)尚可，呼吸頻率17次/分，靜息時心率80次/分，血壓150/80 mmHg，不吸氧時動脈血氧飽和度90%。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見明顯異常。術(shù)前對氣道評估顯示：Mallampati Ⅲ級，張口度3.5 cm，甲頦距離6.0 cm，門齒無松動，頸部活動度正常。胸片顯示主動脈迂曲，心電圖顯示左束支傳導(dǎo)阻滯、R波高尖。患者無電解質(zhì)紊亂，血紅蛋白 12.9 g/dl.血氣分析顯示吸室內(nèi)空氣低氧血癥(pH 7.39，PaCO246.6 mmHg， HCO327.7 mmol/L，PaO258 mmHg)。

對患者擬行胸腔鏡下肺組織活檢，術(shù)前簽署知同意書時向患者及家屬交代在麻醉和手術(shù)過程中可能出現(xiàn)肺部通氣不足而無法完成手術(shù)的風(fēng)險，推薦纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管，但是患者本人不同意，故擬于全麻下完成氣管插管。

患者入室后經(jīng)面罩吸氧，連接肢體導(dǎo)連心電監(jiān)護(hù)、指尖血氧飽和度監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、TOF監(jiān)測和BIS麻醉深度監(jiān)測。未給予術(shù)前用藥。麻醉誘導(dǎo)：保留患者自主呼吸，面罩吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min，待患者意識消失，吸入2%七氟醚，氧流量2 L/min，并給予持續(xù)正壓輔助通氣，面罩給氧無障礙，給予芬太尼3-4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，5 min后經(jīng)Glidescope可視喉鏡插入可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管(35#Left)，應(yīng)用纖維支氣管鏡調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，分別向兩個導(dǎo)管氣囊內(nèi)注射空氣，以壓力達(dá)到兩壓力指示區(qū)域之間為宜，固定氣管導(dǎo)管距離門齒27 cm處。術(shù)中應(yīng)用靜注瑞芬太尼和吸入七氟醚維持麻醉深度，并應(yīng)用TOF閉環(huán)系統(tǒng)給予順式阿曲庫銨。術(shù)中根據(jù)體位調(diào)節(jié)導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力，以壓力達(dá)到兩壓力指示區(qū)域之間為宜。術(shù)中患者右肺行壓力控制通氣模式，吸呼比為1∶2，PEEP為5 cmH2O，呼吸頻率調(diào)節(jié)為14-16次/分。氣道峰壓維持在35 cmH2O以下，單肺通氣時血氧維持在92%以上，雙側(cè)肺隔離良好。術(shù)畢，以新斯的明拮抗肌松藥殘余效應(yīng)，待達(dá)到拔出氣管導(dǎo)管指征時拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)在麻醉后監(jiān)護(hù)室觀察1 h無麻醉并發(fā)癥時送患者回胸外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室。

2討論

帶氣囊雙腔氣管內(nèi)插管被廣泛的用于胸科手術(shù)，包括開胸手術(shù)和胸腔鏡輔助下胸科手術(shù)(VATS)，雙腔氣管插管能將雙側(cè)肺隔離，滿足手術(shù)需求；實施單肺通氣，保障患者的通氣和換氣，保證氧的供給。但是帶氣囊的氣管內(nèi)插管對氣道內(nèi)壁黏膜的損傷一直困擾著臨床醫(yī)生，氣道黏膜能承受30 cm H2O的氣囊壓力，當(dāng)氣囊對氣道內(nèi)壁的壓力大于50 cm H2O時，氣管黏膜血流供應(yīng)完全消失。

氣管/支氣管破裂雖然不常見，卻是氣管內(nèi)插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率在過去幾十年約為0.05%-0.37%[1]，其最常見的誘因包括氣管導(dǎo)管氣囊的過度充氣和患者本身存在的氣管璧菲薄[2]。其他危險因素還包括困難插管、導(dǎo)絲的應(yīng)用和長時間帶管；與患者相關(guān)的危險因素包括高齡、女性、氣道畸形、COPD病史和氣管軟化等[3-5]。通氣研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生氣管/支氣管破裂的患者通常出現(xiàn)持續(xù)性漏氣，小于2 cm的破裂可能無癥狀，胸片或是肺部CT可顯示出縱膈氣腫和/或心包積氣[3，6]。

患者術(shù)前評估存在困難氣道(困難插管)，既往有哮喘、高血壓病史，以上均是氣管破裂的危險因素，所以在制定麻醉方案的時候決定應(yīng)用可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管。該導(dǎo)管在傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管氣囊的基礎(chǔ)上添加可測壓指示刻度，實時監(jiān)測氣管導(dǎo)管對氣道內(nèi)壁的壓力，在保證不漏氣的前提下向套囊內(nèi)注入最小體積的氣體使氣道內(nèi)壁所承受最低創(chuàng)傷。手術(shù)過程中變換體位或是牽拉非組織都會影響氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置，改變導(dǎo)管對氣道的壓力，在應(yīng)用本新型雙腔氣管導(dǎo)管時則避免了以上不良事件的發(fā)生。

綜上所述，可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管可以有效的預(yù)防氣管破裂的發(fā)生，滿足胸腔鏡手術(shù)的需求。

參考文獻(xiàn)：

[1]Xu X,Xing N,Chang Y,et al.Tracheal rupture related to endotracheal intubation after thyroid surgery:a case report and systematic review[J].International Wound Journal,2014,10(11):1229.

[2]Minambres E,Buron J,Ballesteros MA,et al.Tracheal rupture after endotracheal intubation:a literature systematic review[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2009,35:1056.

[3]Conti M,Pougeoise M,Wurtz A,et al.Management of postintubation tracheobronchial ruptures[J].Chest,2006,130(2):412.

[4]Zlotnik A,Gruenbaum S,Gruenbaum B,et al.Iatrogenic tracheobronchial rupture:a case report and review of literature[J].International Journal of Case Reports and Images,2011,2(3):12.

[5]Cardillo G,Carbone L,Carleo F,et al.Tracheal lacerations after endotracheal intubation:a proposed morphological classification to guide non-surgical treatment[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2010,37(3):581.

[6]Prunet B,Lacroix G,Asencio Y,et al.Iatrogenic post-intubation tracheal rupture treated conservatively without intubation:a case report[J].Cases Journal,2008,1:259.

(收稿日期：2015-02-18)

文章編號：1007-4287(2015)12-2138-02

*通訊作者

基金項目：吉林省科技廳社會發(fā)展重點項目，編號20110439