開顱術后顱內鮑曼不動桿菌感染的臨床分析

開顱術后顱內鮑曼不動桿菌感染的臨床分析

許鵬飛1,張麗2,趙彬,于翔1,劉軍1*

(1.吉林大學第二醫院 神經外科，吉林 長春130041；2.吉林大學第一醫院 神經內科)

近年來，隨著細菌耐藥率的逐年升高，多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)所致的顱內感染成為神經外科致死、致殘的一個重大難題，鮑曼不動桿菌是不發酵糖類的、過氧化物酶陽性的、需氧革蘭陰性桿菌，它廣泛存在于自然界，是人體皮膚、黏膜部位存在的正常菌群，為條件致病菌[1]，近年感染率呈上升趨勢，且死亡率極高，多在15%-30%以上，甚至有文獻報道顯示顱內鮑曼不動桿菌感染致死率可達到72.7%[2]，本文回顧我院神經外科2014年8月到2015年2月發生的5例開顱術后顱內鮑曼不動桿菌感染，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料男4例，女1例，年齡26-65歲，平均45.3歲，其中腦出血3例，顱腦外傷2例。術后放置引流管時間<3 d 1例，>3 d 4例，其中單純皮下引流2例，單側腦室外引流2例，雙側腦室外引流1例。感染確診時間6-14天，平均10天。

1.2臨床表現2例早期癥狀為腦脊液漏伴引流管口或手術切口皮下積膿，4例出現高熱、意識障礙進行性加重等表現，1例意識狀態加重不明顯始終呈嗜睡狀態。5例均有腦脊液外觀改變，其中表現為淡黃色、渾濁2例，渾濁、粘稠并含有大量絮狀物甚至呈膿性3例。

1.3實驗室檢查早期腦脊液化驗白細胞數均>100×106/L，多者甚至超過5000～10000×106/L，糖、氯低，蛋白高，腦脊液培養均有鮑曼不動桿菌生長，藥敏結果均顯示耐對亞胺培南、四代頭孢等多重廣泛耐藥，無美羅培南及萬古霉素等藥敏結果。

1.4治療方法2例側腦室外引流管及皮下引流管口積膿者均早期徹底清創，并每日2次行引流管口慶大霉素鹽水沖洗；5例均有腦脊液持續引流，其中4例聯合腦脊液置換，每次置換生理鹽水約40到60 ml，每日2次(3例因腰大池置管因絮狀物堵塞致無法有效引流，改為每日2次腰椎穿刺抽吸置換)，連續置換3-7天。5例均靜脈使用頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南、萬古霉素、多粘菌素或替加環素等最少2種抗生素聯合治療，靜脈抗生素治療時間9-21天，平均14天；2例靜脈使用同時聯合使用鞘內或腦室內注射美羅培南。上述治療同時均使用脫水降顱壓、全身營養等對癥支持治療。

1.5治療結果4例感染得到有效控制，腦脊液顏色轉為淡黃色、清亮或無色透明，糖、氯、蛋白正常，白細胞數<50×106/L，無發熱等全身癥狀，腦脊液連續培養無鮑曼不動桿菌生長。1例因感染控制效果不佳死亡，1例因感染控制后全身狀態差而突發呼吸心跳驟停最終死亡。

2討論

隨著神經外科的發展，手術時間長、術野暴露時間長、創傷患者本身的術區污染、患者全身癥狀重、使用各種引流管及術后使用呼吸機輔助通氣都與開顱術后鮑曼不動桿菌感染有一定關系[3]。鮑曼不動桿菌感染危害大，加之往往多重耐藥，治愈難度極大，因此術中要嚴格無菌、縮短手術時間、嚴密修補硬腦膜、預防腦脊液漏、盡早拔除引流管、控制血糖、術后盡可能恢復自主呼吸而避免使用呼吸機等對防止包括鮑曼不動桿菌在內的顱內感染均有一定幫助[3,4]。

對于術后顱內感染的病例，盡可能早期發現并控制至關重要，感染高危患者術后常規監測腦脊液，除了性狀、糖、氯、蛋白、白細胞計數等常規指標外，監測腦脊液中的乳酸、溶菌酶、C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白等指標的改變，有助于盡可能早期發現可能存在的顱內感染，有報道稱顱內感染急性期存在明顯的血清心肌酶和腦脊液 LDH水平增高，可能對顱內感染的早期發現有一定幫助[5]。

一旦發現體溫或意識狀態改變及生化指標發生變化，可能存在顱內感染，及時行腦脊液培養，一般可連續3日留腦脊液培養，盡可能早期發現病原菌，并早期經驗使用敏感抗生素治療。同時，如伴腦脊液漏、皮下或切口積膿等，早期引流或徹底清創，清創完畢加強換藥的同時可每日1-2次使用大量慶大霉素鹽水沖洗傷口。

發現鮑曼不動桿菌感染后，可靜脈聯合使用美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、多粘菌素、萬古霉素或替加環素等抗生素，美羅培南為代表的碳青霉烯類抗生素對MDRAB治療有效的報道較多，因此可作為聯合用藥的基礎選擇。有文獻顯示，替加環素對體外生長的多重耐藥鮑曼不動桿菌有較好的控制效果，但也有文獻對其靜脈常規劑量的腦脊液有效濃度有所質疑，也尚缺乏對顱內不動桿菌屬感染控制的專業的研究[6,7]，同時粘菌素及利福平也有報道對MDRAB的治療有較好的療效[8]。上述病例中1例患者使用美羅培南聯合替加環素治療效果較好，感染得到了有效控制。一般靜脈應用抗生素后3-4 d復查腦脊液，直到3次腦脊液各項敏感指標正常，并細菌培養陰性為止。

凡發現感染者均應聯合腦脊液持續引流，重癥患者可每日1-2次、連續3-5天行腦脊液置換，每次置換可在40-60 ml以上，可通過腦室外引流管行腦室灌洗，也可聯合或單獨腰椎穿刺置管(抽吸)置換，重癥患者腰大池引流術常因絮狀物堵塞而不作首選，往往在病情控制之后行持續引流，抽吸置換時應注意抽吸速度及無菌操作，防止腦疝發生；可同時聯合腦室或鞘內注射美羅培南或多粘菌素等，此種途徑可明顯提高CSF內藥物濃度，一般在3-5 d即可見明顯療效，需要注意的是，鞘內給藥可能導致重復感染，操作時應嚴格注意無菌。

在治療顱內感染的同時，控制顱內壓、維持腦灌注、改善腦血流、鎮靜、機械通氣、抗感染、液體及容量、改善微循環、控制血糖、預防深靜脈血栓、腦保護藥物、提高免疫力補充白蛋白，全身營養支持治療等，同時監測血壓、血氧、血氣、CVP、尿量、液體出入量、血糖、電解質、凝血、肝、腎功能、胃腸功能等，有利于感染的控制。

綜上所述，嚴格的術前、術中無菌措施和及時的發現和合理使用抗生素、有效的腦脊液引流、必要時聯合腦脊液置換及鞘內或腦室內注藥是預防和治療顱內鮑曼不動桿菌感染的主要方法。

參考文獻：

[1]Ming-Feng Lin,Chung-Yu Lan.Antimicrobial resistance in Acinetobacter baumannii:From bench to bedside[J].World Journal of Clinical Cases,2014,2(12):787.

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[7]Maragakis LL,Perl TM,Acinetobacter baumannii:epidemiology,antimicrobial resistance,and treatment options[J].Clinical Infectious Diseases,2008,46(8):1254.

[8]Bassetti M,Repetto E,Righi E,et al.Colistin and rifampicin in the treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2008,61(2):417.

(收稿日期：2015-01-17)

文章編號：1007-4287(2015)12-2115-02

*通訊作者