深部浸潤型子宮內膜異位癥的MRI診斷

深部浸潤型子宮內膜異位癥的MRI診斷

王巍1，鄭麗麗2*，王強1，趙慶雪1

(1.吉林大學第一醫院二部 放射線科，吉林 長春130031;2.吉林大學第二醫院 婦產科)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)是指子宮內膜組織(腺體和間質)異位到子宮體腔外生長，是育齡婦女常見病，引起疼痛和不育。DIE主要臨床癥狀是疼痛，包括嚴重痛經、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛。婦科檢查可捫及陰道后穹窿或陰道后壁的觸痛性結節，陰道后穹隆部見紫藍色結節有助診斷。DIE目前分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型及其他部位的內異癥。深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是EMs的一種特殊類型，是指病灶浸潤到腹膜下深度超過5 mm，病灶多發布于盆腔，最常累及子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、陰道穹窿、和子宮骶韌帶(uterosacral ligament，USL)，DIE主要分布于子宮骶韌帶、腸道、陰道，其他部位如膀胱、輸尿管、網膜少見。病理上常由豐富的平滑肌組織、子宮內膜腺體及間質組成。Takeuchi等[1]按照DIE的MRI成像特點將其分為4型：①Ⅰ型：CDS處完全封閉，矢狀面見直腸壁增厚及直腸前壁收縮。②Ⅱ型:陰道后穹隆及宮頸后增厚病灶。③Ⅲ型：陰道后穹隆及宮頸后結節狀病灶。④Ⅳ型：浸潤直腸前壁的大結節狀病灶。回顧性分析自2002年1月至2013年6月40例深部浸潤型子宮內膜異位病灶的MRI表現與手術、病理結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例，年齡22-53歲,平均年齡33.2±2.38歲，主要臨床癥狀：痛經和持續下腹痛、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛等。臨床出現各種癥狀至MRI檢查時間：1個月-5年。

1.2方法采用PHLIPS Achieva 1.5T磁共振，選擇體部相控陣線圈，掃描范圍覆蓋整個盆腔。40例患者行MRI檢查并經手術病理證實,其中23例行T1WI壓脂增強掃描,采用軸位、冠狀位及矢狀位掃描， 31例應用T1WI脂肪抑制技術,掃描參數T1WI 600/20ms,T2WI 2000/60 ms，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm。術中顯示子宮內膜異位病灶的范圍，對周圍組織結構腸壁、子宮直腸窩、陰道直腸隔的侵犯深度、位置進行觀察，對大體標本結節進行鏡下觀察,選擇與MRI表現異常位置大致相同的層面進行病理切片,回顧性對照分析研究手術、病理結果與MRI表現,主要觀察深部浸潤結節的術中解剖位置與信號、標本特點的相關性。

2結果

2.1本組40例MRI圖像共發現深部浸潤型子宮內膜異位癥結節66個,直徑0.5-4.5cm；單發17例、多發23例；結節最少1個、最多4個；病灶為圓形、橢圓形或不規則形結節或多囊型,其中14例表現為CDS處完全封閉。

2.2MRI發現的66個結節中有63個確診為子宮內膜異位結節。其中T1WI、T2WI均為高信號32例； T1WI混雜信號,T2WI高信號23例；T1WI、T2WI均為混雜信號8例，T1WI低信號、T2WI高信號3例；其中14例有CDS封閉現象，10例有腸道向子宮側的圈合現象，13例出現腸道與子宮間的高-等信號結節。

2.3術中見14例直腸壁增厚及直腸前壁收縮。15例后穹隆及宮頸后增厚，病灶與周圍組織有粘連，界限不清；9例可見陰道后穹隆、骶韌帶及宮頸后結節，剖視見陳舊性血性液體及纖維機化組織。2例見浸潤直腸前壁的大結節狀病灶，浸潤直腸壁淺肌層。鏡檢結節為子宮內膜組織,病灶大多0.5-5 cm。

2.4本組40例均行B超檢查,單發較大病灶(>2 cm)的確定常不困難,但小病灶難以探及,特別是子宮直腸窩封閉、宮頸后穹窿增厚以及直腸壁增厚病灶定性困難。

3討論

3.1子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織(腺體和間質)異位到子宮體腔外生長、浸潤，隨性激素水平的變化出現反復周期性出血，形成結節及包塊，引起疼痛和不育等，是育齡婦女常見病，主要發生在盆腔。病理上，異位子宮內膜病灶反復出血，引起周圍纖維組織增生、炎性反應，形成纖維粘連，受累部位不規則形增厚，導致盆腔結構紊亂，致使子宮直腸窩封閉，使子宮頸、骶韌帶及子宮后穹窿增厚，病灶與周圍組織粘連，病變區出現大小不等的紫藍色實質性結節或包塊。病灶浸潤直腸，導致局部腸壁增厚，甚至侵犯肌層。術后和鏡下觀察支持以上觀點。

3.2因異位內膜囊腫處于周期時間不同及病程長短不一而出現不同MRI信號特點。急性出血期，紅細胞膜完整，脫氧血紅蛋白造成磁場不均，磁敏感效應加快質子失相位，能明顯縮短T2值，此時血腫在T1WI呈中等-或略低信號，T2WI呈低信號或等信號[2]；亞急性出血期由于多數紅細胞破裂，游離的正鐵血紅蛋白向中心推移，至血腫內呈稀釋的正鐵血紅蛋白，中央氧血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，使T2值延長，血腫在T1、T2上均呈高信號，本組有32例；慢性期出血液化，由于含鐵血黃素的沉積而使T1、T2WI均呈低信號,病灶呈混雜信號[3]，本組有23例；許多病灶的內膜因反復周期性出血而呈多樣性，囊內T1WI、T2WI均呈以高信號為主的混雜信號本組共有8例。在探查深部病灶特別是CDS封閉時MRI有優勢，CDS封閉包括兩種情況：深部異位病灶的存在及CDS纖維化。Kataoka等[4]指出，MRI診斷CDS封閉的重要標準包括腸道向子宮側的圈合現象、腸道與子宮間的纖維粘連及子宮漿膜面的纖維斑塊。本組10例有腸道向子宮側的圈合現象，與本研究相符。

總之，深部浸潤型子宮內膜異位癥的MRI影像表現復雜多樣：①病灶在T1WI和T2WI多均為高信號，或以高、中信號為主的混雜信號；②子宮直腸窩封閉；③腸道向子宮側的圈合現象。結合臨床有痛經、慢性盆腔疼痛、性交痛、不孕等癥狀，有利于提高深部浸潤型子宮內膜異位癥的診斷準確率，MRI能清楚顯示盆腔的解剖結構、病變的位置、范圍及對相鄰組織結構的侵犯程度，MRI分辨率高、簡便、無創的優勢，決定了MRI是深部浸潤性子宮內膜異位病灶較好的檢查手段。術前對患者積極開展MRI等項目,確定病灶分布及分型是DIE治療的關鍵。

參考文獻：

[1]Takeuchi H,Kuwatsuru R,Kitade M,et al.A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis[J].Fertil Steril,2005,83(2):442.

[2]Artifon EL,Franzini TA,Kumar A,et al.EUS-guided FNA facilitates the diagnosis of retroperitoneal endometriosis[J].Gastrointest Endosc,2007,66(3):620.

[3]Xue HD,Li S,Sun F,et al.Clinical application of body diffusion weighted MR imaging in the diagnosis and preoperative Nstaging of cervical cancer[J].Chin Med Sci,2008,23(3):133.

[4]Kataoka ML,Togashi K,Yamaoka T,et al.Posterior cul-de-sac obliteration associated with endometriosis:MR imaging evaluation[J].Radiology,2005,234(3):815.

(收稿日期：2015-02-16)

文章編號：1007-4287(2015)12-2111-02

*通訊作者