1 例腹膜后巨大脂肪肉瘤切除術(shù)的護(hù)理配合

趙 穎，李 萍，姜 葉，昝雪霞

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

腹膜后脂肪肉瘤是一種由不同分化程度和異型性的脂肪細(xì)胞組成的惡性腫瘤，臨床上較少見，早期診斷較困難，常被誤診誤治，患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)往往已較大，且與周圍臟器關(guān)系密切[1]。 2014 年12 月我院收治1 例巨大腹膜后脂肪肉瘤的患者，經(jīng)多次術(shù)前討論，在多科室協(xié)助下，成功完成此例手術(shù)治療，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，65 歲。 發(fā)現(xiàn)腹部腫物2 個(gè)月，以腹部腫物高分化的脂肪肉瘤收入我院。查體：腹部明顯隆起，無腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部可觸及巨大腫物，約45cm×35cm，腹圍約121cm，質(zhì)軟，邊界不清，雙下肢水腫。行CT、MR 及病理穿刺活檢， 腹膜后偏左可見多個(gè)巨大腫塊， 最大者約23.5cm×13.5cm×21.5cm。 診斷：腹膜后多發(fā)腫塊，脂肪肉瘤可能。

手術(shù)過程除完整切除腹膜后多發(fā)脂肪肉瘤，同時(shí)進(jìn)行左側(cè)膈肌部分切除再修補(bǔ)、左腎切除、胰體尾和脾切除術(shù)。術(shù)中失血量4000ml，輸注RBC12U、血漿2400ml、血小板1治療量。 手術(shù)歷時(shí)7.5h，術(shù)后安返ICU。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）病歷討論及預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前當(dāng)臺(tái)器械和巡回護(hù)士參與病歷討論，預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因腫瘤存在多支血管供血，術(shù)中分離難度極高，腫瘤與左腎關(guān)系密切，配合護(hù)士需做好術(shù)中切除腎臟的準(zhǔn)備工作[2]。提前備好泌外單包、阻斷鉗等手術(shù)物品。同時(shí)，警惕患者巨大腫瘤切除減壓后，復(fù)張性肺水腫及腹腔減壓后頑固性出血，備好充足的止血用物和搶救物品。 （2）術(shù)前訪視：手術(shù)前1d，當(dāng)臺(tái)器械和巡回護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)前訪視，評(píng)估患者基本情況。 針對(duì)術(shù)前患者已出現(xiàn)呼吸受限，伴下肢靜脈回流受限以及巨大腫瘤而導(dǎo)致的肢體活動(dòng)障礙，訪視者制訂個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，在進(jìn)行術(shù)前宣教前，先了解患者術(shù)前生活及需求，全力給予解決[3]。同時(shí)，制作宣教內(nèi)容卡片，詳細(xì)地向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和手術(shù)的基本流程及術(shù)前、術(shù)后的配合要點(diǎn)，以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。（3）術(shù)前物品準(zhǔn)備：①調(diào)試一體化攝像系統(tǒng)于備用狀態(tài)，留存手術(shù)影像資料。備好手術(shù)用高頻電刀、全頻超聲乳化吸引刀、超聲吸引系統(tǒng)、充氣保溫裝置、抗血栓壓力泵、控溫毯、搶救車、冰帽、抽血、取血、電子秤等用物。②常規(guī)手術(shù)用物和特殊手術(shù)用物。（4）術(shù)前人員準(zhǔn)備：成立手術(shù)配合護(hù)理小組，包括器械護(hù)士臺(tái)上1 名，備用1 名。巡回護(hù)士2 名，護(hù)士長負(fù)責(zé)總體調(diào)配工作。

2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）體位管理：患者取仰臥體位，巡回護(hù)士將各種管線整理并用棉墊包裹好，檢查頭部是否平整，并墊好C 型頭枕，避免直接受壓，頸下墊棉墊保護(hù)頸椎。 膝關(guān)節(jié)下墊棉墊，避免膝關(guān)節(jié)長期過伸，造成術(shù)后疼痛或神經(jīng)損傷。同時(shí)臀裂、足跟等骨突及受壓部位用水凝膠體敷料、棉墊、水囊等材料進(jìn)行皮膚保護(hù)。（2）保溫措施：因手術(shù)切口上至劍突下至恥骨聯(lián)合、左右達(dá)腋前線，手術(shù)時(shí)間長，切口部位長時(shí)間暴露散熱，容易導(dǎo)致患者體溫過低，需采取綜合性保溫措施。提前用輸血輸液加溫儀將輸注的液體和沖洗液保溫至34.0℃～37.0℃。手術(shù)床上使用控溫毯及充氣保溫裝置以保護(hù)體溫，術(shù)中通過鼻咽溫度傳感器嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時(shí)調(diào)節(jié)室溫和控溫毯的溫度，整個(gè)手術(shù)過程中，患者鼻咽溫度維持在35.5℃～37℃[4]。 （3）防止靜脈血栓：患者下肢水腫嚴(yán)重，在使用血栓泵時(shí)注意腿套松緊適宜，患者下肢相對(duì)較短，連體三段式血栓泵腿套只用兩段，剩余的一段要平整放好，避免出現(xiàn)局部壓傷，同時(shí)還要方便觀察下肢血運(yùn)情況。（4）準(zhǔn)確評(píng)估出入量：要求當(dāng)臺(tái)護(hù)士準(zhǔn)確記錄術(shù)中沖洗水量，同時(shí)將血墊子進(jìn)行稱重估算。為準(zhǔn)確記錄尿量，需使用精密尿袋[5]。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生要建立有效溝通，準(zhǔn)確評(píng)估和記錄液體出入量。（5）輸血管理：輸入前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，取血單與血制品放置在同一處，由麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士及取血護(hù)士三方共同核對(duì)， 確認(rèn)無誤后方可輸入。（6）急搶急救：充分估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外，時(shí)刻觀察患者生命體征，防止因腫瘤切除范圍過大出現(xiàn)一過性壓力變化后的容量不足導(dǎo)致休克，做好急搶急救的應(yīng)急措施。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后恢復(fù)期間密切觀察患者生命體征，左膈下、盆腔及胰腺斷面留置3 根引流管的引流情況，待生命體征平穩(wěn)后，安返ICU。 并與ICU 護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，共同檢查患者皮膚及傷口情況。

[1] 徐丹.1 例腹膜后巨大脂肪肉瘤病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（1）：281-282.

[2] 謝凱圣，張斌，鄭紹光，等.腹膜后伴有異源性分化的去分化脂肪肉瘤病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，11（6）：1065-1068.

[3] 劉靜，白艷春，張艷霞，等.腹膜后多發(fā)巨大脂肪肉瘤1 例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（4）：292.

[4] 馬麗娟.巨大后腹膜脂肪肉瘤1 例的手術(shù)后護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)，2013，10（下）：5842.