神經內科住院患者胃管非計劃性拔管的原因及防范

金路莎

（中日友好醫院 神經內科，北京 100029）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管自行脫管或未經醫護人員同意、 患者自己將插管拔除，也可由于醫護操作不當引起。 發生UEX 不僅增加患者疼痛，還可以造成感染及住院天數延長、增加醫療費用并造成醫療糾紛的隱患[1]。 我科患者大多伴有意識障礙、吞咽障礙，不能由口進食， 因此胃腸營養尤為重要。 2014 年12 月～2015 年1 月，針對我科發生4 起胃管UEX 不良事件，我們分析原因，制定執行防范護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

4 例病例均為腦梗塞患者，男、女患者各2 例。 年齡68～78 歲，平均72.7 歲。其中3 例發生UEX 在19 點～凌晨2 點；1 例為上午9 點多。 發生UEX 時3 例患者為煩躁譫妄狀態，1 例為焦慮狀態。 4 例患者均有家屬陪住，3 例發生時為無約束狀態，1 例為約束狀態。

2 討論分析原因

（1）腦血管疾病是引起吞咽困難最常見的神經系統疾病，高達50%的卒中患者會發生吞咽困難[2]。通常在發病后24～72h 內插入胃管， 鼻飼已成為腦卒中綜合治療的必要手段[3]。 （2）夜間發生管路滑脫的比例較大。 護理人員在巡視過程中忽略了對胃管長度、是否通暢、局部固定等方面的觀察。 有研究認為，夜間迷走神經興奮，心率降低，呼吸頻率減慢，肺泡通氣不足，血氧飽和度比清醒時低，容易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神癥狀。絕大多數患者是在夜間睡眠狀態時，無意識地拔除胃管。同時晚夜班護患比例下降，交接班時巡視觀察不夠也使管路滑脫容易發生[4]。（3）譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，其中老年住院患者發生率為60%。 表現為晝輕夜重，同時出現定向識別和語言障礙，還有幻覺和錯覺，睡眠功能紊亂，煩躁等癥狀[5]，從而增加了患者胃管UEX 的發生幾率。 （4）患者及家屬對留置胃管的必要及脫管的危害缺乏重視。 對約束患者較反感，往往自行解除約束，導致UEX。另外護理人員對患者的病情、約束指征、約束效果等未能進行及時的評估，導致部分患者發生UEX。 （5）面部皮脂腺、汗腺分布廣泛，滋生的油脂與汗液污染膠布，胃管留置時間長，胃管的機械性牽拉等均可使膠布黏性下降，導致胃管脫出[6]。

3 制定執行防范護理措施

（1）加強對患者及管路的評估：①全面評估患者及管路情況，制定科室《管路滑脫危險因素評估表》，對患者病情、文化程度、神志、情緒、肌力、活動度、管路長度、固定情況、是否通暢、營養液種類、是否使用約束帶、鎮靜劑等進行全面評估。②床頭配防管路滑脫標識并嚴格執行床頭交班。 ③建立科室《管路管理》標準化規范，納入科室考核項目，定期檢查人員掌握。（2）妥善固定，合理使用約束帶，鎮靜劑：①清潔鼻腔，每日用棉簽蘸取清水清潔和濕化鼻腔，同時查看鼻腔粘膜情況，如有出血或分泌物堵塞鼻腔應立即處理，增加患者舒適感。②患者鼻部膠布每日更換，使用“工”字法或“Y”字法固定并標注更換時間，以“高舉平抬”法固定于臉頰一側，發現松動及時更換。 避免同一位置反復黏貼，皮膚發生破損；觀察患者留置胃管鼻周皮膚有無壓力性潰瘍，每次調換胃管固定的位置及松緊度適宜。 ③必要時采用個性化約束，并在約束過程中動態評估患者病情，約束指征，約束效果，及時調整方案，可減少約束的不良影響。 ④遵醫囑合理使用鎮靜劑。 （3）加強巡視和觀察：①交接班時，交班者應交待患者意識狀態，是否有拔管傾向，是否約束，胃管留置標識是否清楚，胃管長度/外留的長度，胃管是否通暢，確保胃管固定良好，如有異常，由交班者立即處理。 ②口腔護理2 次/d，觀察患者口腔黏膜及假牙（或活動的牙）情況，是否有異味，必要時開漱口水或藥物。③對于高風險拔管人群，科內落實班班交接，并列入重點交班，加強巡視；對于躁動不安的患者予專人守護[2]。④UEX 主要發生在夜間，應重點加強巡視，及時發現阻止患者的拔管行為或因固定不牢發生的脫落現象。 （4）加強相關知識宣教：①建立《中日友好醫院神經內科住院患者留置胃管告知書》，詳細講解留置胃管的意義和拔管危害，以及必要時使用約束帶的重要性等，取得患者及家屬理解并引起重視。②隨時告知患者及家屬在翻身、更換衣物時，避免胃管受壓、牽拉、彎折；洗漱時如固定膠布浸濕及時通知護士給予更換。

4 檢查及處理階段

建立科室質控體系。質量檢查主要由護士長及科室質控組在臨床實際工作中對以上措施實施進行有效性評價，根據檢查結果找出存在的問題，分析原因，提出解決辦法。檢查出的問題現場指導和反饋，并提出改進措施，限期改正，將成功的經驗和存在的不足作為推動下一循環的動力和根據。

[1] 楊娟.綜合護理干預對神經內科患者非計劃性拔管的觀察效果[J].國際護理學雜志，2013，32（7）：1628-1629.

[2] 張芹，孫玉芳，張擁波，等.神經系統疾病相關的吞咽困難的評估及處理[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（21）：1772-1775.

[3] 陳麗芳，李莉，黃麗華.腦卒中昏迷人留置胃管方法的探討[J].當代護士，2008，20（3）：37-38.

[4] 李應春，任雪蓮.管路滑脫相關因素分析及護理對策[J].河北醫藥，2013，35（11）：1748-1749.

[5] 白玲. 老年譫妄患者的安全評估和護理干預[J]. 吉林醫學，2014，35（10）：2216.

[6] 迭盼，官芳芳，全麗芳.腦卒中患者胃管脫出相關因素分析與護理[J].中外健康文摘，2013，10（29）：257-258.