探討微血管減壓術治療橋小腦角區腦神經壓迫綜合征的療效

袁雪松 卞曉星 魏文鋒 劉 平 包 卿

江蘇大學附屬武進醫院神經外科 常州 213002

腦干旁橋小腦角（cerebellopontine angle，CPA）區血管壓迫相關顱神經敏感區可引起原發性三叉神經痛、原發性面肌痙攣、原發性舌咽神經痛等顱神經壓迫綜合征［1－2］。微血管減壓術（MVD）是目前三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛的首選治療方式［3］。本文探討微血管減壓術（MVD）治療橋小腦角區顱神經壓迫綜合征的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男12 例，女31 例；年齡25～72 歲，平均（49±13）歲；病程3月～12a。左側三叉神經痛2例，右側三叉神經痛1例，面肌痙攣40例。曾服用卡馬西平等藥物治療43例，針灸治療37例，封閉治療19例，治療效果均不理想。

1.2 影像學資料 術前均接受MRI排除顱內占位性病變，所有病例均采用核磁共振血管成像來判別責任血管。責任血管為小腦上動脈2例均為左側三叉神經痛，小腦下動脈1例為右側三叉神經痛，小腦前下動脈25例均為面肌痙攣，小腦后下動脈7例均為面肌痙攣，椎動脈4例均為面肌痙攣，未明確4例均為面肌痙攣。

1.3 納入標準 （1）術前均行頭顱CT 或MRI檢查確診為橋小腦角區顱神經壓迫綜合征。（2）排除顱內占位性病變引發的繼發性疼痛或痙攣。（3）無嚴重心、肝、腎等器官功能障礙及精神障礙。（4）無麻醉禁忌證且能參與隨訪觀察。

1.4 手術方法 均在氣管插管全麻下進行手術，側臥位，患側朝上，頭向對側旋轉10°～15°并前屈［4］，術中注意保護位于下方的眼球，避免受壓［5］。在患側枕下乳突上2橫指向下斜20～30°發際內切開，長為5～7cm，暴露乳突后部及枕骨鱗部外側部。在乙狀竇與橫竇連接處鉆孔，銑刀做2.5cm×2.5cm 大小的骨瓣，顯露出橫竇下緣、橫竇和乙狀竇連接處，“U”形打開硬腦膜并懸吊。顯微鏡下銳性剪開橋池的蛛網膜，緩慢釋放腦脊液，探查小腦橋腦角。根據患者具體患病情況充分暴露相應神經及血管，從神經根部向遠端銳性分離，仔細探查并確定責任血管，避免遺漏責任血管（尤其腹側），分離血管和神經間粘連，選擇合適大小的Teflon棉［6］，墊在責任血管、腦干、神經之間，確保顱神經不受血管、蛛網膜以及周圍墊入的Teflon棉的壓迫。嚴密止血，反復沖洗術野，無損傷縫合線嚴密縫合硬腦膜，部分硬腦膜張力大者，采用肌肉片修補。再采用生物蛋白膠或明膠封閉，不放置引流，常規關顱。

1.5 隨訪觀察 術后隨訪觀察3 個月～4a。通過電話隨訪，隨訪內容為面肌痙攣或面部疼痛有無消失、減輕程度、是否需服藥物及服藥量多少。

1.6 觀察指標 療效：治愈，術后癥狀完全消失，無需藥物以及其他治療且無復發；有效，術后癥狀大部分緩解，無需藥物或僅需少量藥物治療；無效，術后癥狀無明顯緩解或易復發。有效治愈率＝（治愈＋有效）／總例數×100%；術中觀察責任血管種類及血管壓迫類型。

2 結果

2.1 術中所見責任血管 術中所見責任血管及壓迫類型示：責任血管為小腦上動脈2例，接觸1例（50%），壓迫1例（50%）；小腦下動脈1 例，接 觸1 例（100%）；小 腦 前 下 動 脈25例，接觸13例（52%），壓迫9例（36%），包繞2例（8%），貫 穿1例（4%）；椎 動 脈4 例，接 觸3 例（75%），壓 迫1 例（25%）；小腦后下動脈7例，接觸3例（42.86%），壓迫3例（42.86%），包繞1例（14.28%）；動靜脈復合2例，壓迫2例（100%）；巖靜脈2例，接觸1例（50%），壓迫1例（50%）。

2.2 微血管減壓術（MVD）臨床療效 術后癥狀完全消失35例（81.40%）（左側三叉神經痛1例，面肌痙攣34例），癥狀明顯減輕5例（11.63%）（右側三叉神經痛1例，面肌痙攣4例），無明顯緩解3例（6.98%）（左側三叉神經痛1例，面肌痙攣2例），有效治愈率93.02%。

2.3 并發癥及不良反應 1例左側三叉神經痛術后出現面部麻木及嘴角皰疹，面肌痙攣術后聽力下降或輕度面癱2例，經神經營養等治療約1周痊愈。不良反應有頭痛、頭暈、惡心、復視、嘔吐、頸部不適等，給予相應臨床治療后，癥狀均有所好轉或痊愈。本研究無感染及腦脊液漏發生，無死亡病例。

2.4 隨訪 術后復發2例，均為面肌痙攣，術后再次予口服藥物治療，半年后癥狀逐步得以緩解。

3 討論

三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛被認為是橋小腦角區三大常見的功能性神經外科疾病。隨著顯微技術的發展，微血管減壓術（MVD）治療三叉神經痛已逐漸成熟，替代以往神經被完全或部分離斷的破壞術。微血管減壓術（MVD）作為開顱手術，若處理不當會導致嚴重的不良后果，因此要最大程度提高手術療效及減少并發癥的發生［7］。回顧性分析本研究資料，發現微血管減壓術（MVD）術后無效的原因有以下幾個方面：（1）責任血管的誤判及漏判。臨床上極易將與神經伴行的血管誤判為責任血管，而當有多支責任血管或位于神經腹內側深部血管極易漏判，影響臨床療效。隨訪術后復發2例面肌痙攣患者，經核磁共振血管成像復查面聽神經腹側深部還有一處責任血管，因其他原因，患者未再進行二次手術。（2）Teflon棉的處置不當。外院術后復發1例左側三叉神經痛患者，二次手術發現第一次手術放置的Teflon棉位置不當，導致三叉神經近端與責任血管未充分減壓。其次Teflon棉過薄、過小，責任血管搏動性仍可沖擊神經或Teflon棉過厚、過大，對神經形成新的壓迫。再次腦組織自我復位及腦脊液流動引起Teflon棉移位或脫落，責任血管再次壓迫神經。（3）術后蛛網膜粘連對神經形成包裹性壓迫。（4）新的責任血管再次壓迫神經。（5）病程較長。1例面肌痙攣患者病程長達12a，術中發現，面聽神經嚴重萎縮變形，術后第5天再次出現癥狀，隨訪8個月后癥狀稍有好轉，被認為病程長會影響微血管減壓術（MVD）療效。

為提高微血管減壓術（MVD）療效，我們認為：（1）相當熟悉橋小腦角區（CPA）顯微解剖，術中對相應的神經行全程詳盡探查，必須用神經內鏡探查責任血管，以免遺漏。（2）Teflon棉大小、形狀要合適，充分分離神經與血管又不會對神經造成新的壓迫，Teflon棉要給予適當固定。（3）銳性分離與神經黏連的蛛網膜時，可用低功率電凝灼燒后切除，神經根全段都應徹底分離松解。微血管減壓術（MVD）并發癥及不良反應嚴重影響患者的生活質量，因此要注意：（1）術前體位選擇側臥位，手術更安全。（2）術中動作要輕柔，避免過度牽拉小腦，防止損傷顱神經，術中腦干聽覺誘發電位監測可以有效預防對微血管減壓術（MVD）聽力的損傷。（3）銳性分離蛛網膜時墊置物不宜過大讓神經與血管隔離使神經軸伸直不致彎曲。（4）閉合硬腦膜前可適當灌注生理鹽水，預防低顱內壓和顱內積氣的發生。（5）嚴密縫合硬腦膜，可有效預防腦脊液漏和皮下積液。（6）關顱時確保止血效果，反復進行Valsalvas試驗，以檢驗有無出血。

綜上所述，微血管減壓術（MVD）是治療橋小腦角區（CPA）顱神經壓迫綜合征的首選方法，治愈率高，長期復發率低，熟悉橋小腦角區（CPA）的局部顯微解剖，正確識別責任血管，正確放置減壓材料可提高手術效果，減少并發癥的發生。

［1］ 朱衛，張曉彪，張煜，等.內窺鏡輔助下微血管減壓術治療面肌痙攣［J］.中國臨床神經科學，2011，19（1）：27－31.

［2］ Cohen－Gadol AA.Microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm：naunces of the technique based on experiences with 100patient and review of the literature［J］.Clin Neurol Neurosurg，2011，113（10）：844－853.

［3］ 朱蔚林，漆松濤.微血管減壓術治療進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2007，34（5）：425－430.

［4］ 鄭魯，鄭瑛，段國升，等.微血管減壓術治療顱神經疾病［J］.中國疼痛醫學雜志，2004，10（1）：52－55.

［5］ 張丕寧，徐寧，王靜，等.微血管減壓術治療面肌痙攣56例手術配合體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（1）：52－54.

［6］ Devor M，Govrin－Lippmann R，Rappapurt ZH.Mechanism of trigeminal neuralgia：an ultrastructural analysis of trigeminal root specimens obtained during microvasular decompression surgery［J］.J Neurosurg，2002，96（3）：532－543.

［7］ Li ST，Pan Q，Liu N，et al.Trigeninal neuralgia：what are the important factors for good operative outcomes with microvascular decompression［J］.Surg Neurol，2004，62（5）：400－405.