神經內科靜脈導管相關性血流感染的臨床調查及原因分析

陳杏梅 方麗萍 盛瑞玲

湖北省黃岡市中心醫院 黃岡 438000

隨著近年來中心靜脈置管在神經內科患者中的運用越來越廣泛，導致導管相關性血流感染（catheter related blood streaminfection，CRBSI）也隨之增加［1］。有報道稱［2］，CRBSI已經成為美國醫院內最為常見的一種感染，占整個醫院感染的10%～20%。本研究探討神經內科中心靜脈置管患者發生CRBSI的原因，為防治神經內科氣管導管相關性血流感染提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010－06—2013－06我科室收治的實施中心靜脈導管患者共825例，男436例，女389例，年齡21～89歲，平均（53.27±12.48）歲。置管類型為：經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）患者334 例，鎖骨下靜脈置管患者268例，頸內靜脈置管患者137例，股靜脈置管患者65例，其他置管患者21例。導管留置天數為4～58d，平均留置天數為（15.3±5.06）d。其中發生CRBSI患者23 例，發生率2.79%，男11 例，女12 例，年齡26～87 歲，平 均（76.25±13.47）歲，導管置管天數為7～58d，平均置管天數為（18.39±6.38）d。

1.2 診斷標準 根據2002年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》［3］中導管相關性血流感染規定：患者有留置靜脈導管史，且在臨床中出現體溫在38.5 ℃以上的不明原因的發熱、寒戰，患者其外周血像增高，通過導管尖端以及血培養至少能夠獲得1個陽性培養結果；導管端經定量培養≥10個菌落／導管段，或者導管端經半定量培養≥15個菌落／導管段，同時患者具有臨床感染的相關跡象及通過外周靜脈血培養能夠分離出同種類的病原菌，且沒有其他明確的感染源。

1.3 檢測方法 抽取患者外周靜脈血、導管血及導管拔除后導管尖端送檢；同時期，對我科室醫護人員的手、物體表面、洗手設備及導管相關的無菌物品進行抽樣送檢，送檢結果與置管期間病原菌樣本的培養結果進行對比分析。

2 結果

2.1 病原菌分布 本組23例CRBSI患者，共分離出血培養病原菌27株，其中凝固酶陰性葡萄球菌12株（44.44%），腸球菌5株（18.52%），大腸埃希菌3株（11.11%），鮑曼不動桿菌2株（7.41%），鏈球菌屬2株（7.41%），銅綠假單胞菌1株（3.70%），肺炎克雷伯菌1 株（3.70%），陰溝腸桿菌1 株（3.70%）。

2.2 導管置管時間與感染率 置管時間越長，發生CRBSI的患者越多，其中置管時間在30d以上發生CRBSI的患者12例（52.17%）；置管時間在20～29d發生CRBSI的患者7例（30.43%），＜10d2例（8.70%），10～19d2例（8.70%），＞30d12例（52.17%）。

2.3 感染發生期間不同部位檢驗結果 感染發生期間對我科室采樣共計67份，其中陽性樣本14份，陽性樣本檢出率為20.90%，其中洗手肥皂陽性樣本率為100.00%，其次為護士手陽性樣本率為45.00%，護工手陽性樣本率為33.33%，三通接頭陽性樣本率為14.29%。

3 討論

CRBSI指的是在血管內留置導管的患者出現菌血癥，通過取患者外周靜脈血液培養結果至少1次顯示為陽性結果，并且患者同時伴有感染的臨床表現，除了導管之外患其他明確的者并不存在血流感染源［4］。CRBSI的發病機制主要與以下幾個方面有關［5－7］：（1）腔外途徑的污染：由于在進行導管穿刺的時候寄生菌沿著導管的表明進入患者血液當中，由于導管的表明能夠形成一層疏松的纖維蛋白鞘，在患者皮膚穿刺部位的細菌可能沿著表面進行遷移以及防治，同時細菌可以黏附定植在導管之上，并且能夠躲過機體宿主吞噬細胞的作用以及外來抗生素的抑菌作用；（2）腔內途徑污染：該種原因一般發生在長期置管的患者當中，一般發生在置管時間在10d以上的患者，主要是由于在操作過程中多次使用接頭，容易導致細菌有接頭的部位侵入到導管內部并進行定植，進而造成感染；（3）遠處感染的血流進行傳播：導致患者發生CRBSI的致病菌由機體其他部位的感染所造成，病原菌進入到機體血液循環當中，并與導管血管內段相接觸之后，黏附并定植在導管上。

通過本次調查分析，發生CRBSI的原因主要有：（1）置管時間：置管時間越長，感染率越高。（2）手衛生與CRBSI：研究表明，醫務工作人員其手上攜帶的病原菌是造成醫院感染的主要致病菌。在對我科室醫務人員手衛生調查中，對醫院感染進行隨機抽樣，在20名護士中有9名帶菌，3名護工中1名帶菌，且從手部分離出的均為鮑氏不動桿菌，與血培養中患者所攜帶的致病菌相同，提示出醫護人員的手部帶菌是導致CRBSI發生的一個重要媒介。（3）患者因素［8］：由于采取中心靜脈置管的患者其病情一般較為嚴重，患者自身的情況以及臟器功能處于一種較為虛弱的狀態之下，此時患者的免疫能力較為低下，容易被外來真菌或者細菌所感染。同時由于患者自身對于真菌和細菌的免疫能力各有差異，同時患者使用抗生素的情況也不盡相同，因此對抗藥性真菌以及細菌的免疫能力也有差異，因此患者自身因素也是導致CRSBI發生的一個主要原因。（4）導管因素：有相關研究表明［9］，導管自身材料對于真菌或者細菌有著不同的附著能力，我科室采取的為聚氨酯材料，該種材料的導管具有較好的組織相容性，但是由于導管進入機體后其管內面積的增加以及相關操作次數的增加，均可能導致CRBSI發生的概率有所增加，甚至導致患者形成血栓，而據相關報道表明，血栓形成的患者其發生感染的概率是普通患者的2～3倍。為了有效減少我科室CRBSI的發生，應加強對醫務工作人員的培訓，減少由于醫務工作人員所造成的感染；同時每天對保留導管的必要性進行評估，盡可能減少留置時間；選擇導管材料要慎重，以保證將感染率降到最低。

綜上所述，神經內科導管相關血流感染發生的原因主要與導管留置時間、患者自身因素、無菌操作、醫務人員手衛生、導管材料等相關，在臨床中應針對上述原因采取相應的措施，以最大限度降低CRBSI的發生。

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