腦出血昏迷合并膽囊炎腹腔鏡手術患者的護理

施金英 楊素玲 郭玲霞 馬秀英

河南武警醫院生物工程科 鄭州 450052

腦出血昏迷合并膽囊炎腹腔鏡手術患者的護理

施金英 楊素玲 郭玲霞 馬秀英

河南武警醫院生物工程科 鄭州 450052

目的 分析腦出血昏迷合并膽囊炎經腹腔鏡手術切除患者的臨床資料，總結護理經驗。方法 針對患者病情，重點做好病情觀察分析、基礎護理、呼吸道管理、并發癥的護理。結果 經過94d精心治療護理，患者生命體征平穩，繼續留院治療觀察。結論 嚴密觀察生命體征、病情變化，具體分析，給予正確護理措施，是護理危重患者，提高搶救成功率的關鍵。

腦出血；膽囊炎；腹腔鏡手術；護理

腦出血是腦血管常見疾病，患者病情危重，治療過程中常出現不可預見性并發癥，危及患者生命，造成死亡。我院2008-09收治1例腦出血患者，入院后多次再發出血、呼吸心跳驟停，合并急性膽囊炎、下肢靜脈栓塞、肺不張等多種并發癥，針對患者情況給予精心護理，患者脫離生命危險，病情穩定，現總結如下。

1 病例介紹

患者，女，75歲，于2009-09-24因“眩暈、惡心、嘔吐30min”急診我院。查頭顱CT：右側小腦半球出血破入第四腦室；雙側基底節區、兩側腦室體旁部、兩半卵圓中心多發腔隙性腦梗死；腦白質變性；老年性腦萎縮。入院后給予藥物綜合治療效果欠佳，意識障礙呈進展性加重，于9月30日復查頭顱CT顯示右側小腦半球出血加重，第四腦室受壓顯著，局麻下行右側側腦室外引流術，術后患者病情改善不理想，意識障礙無顯著改善，血壓、體溫等生命體征不穩定，于10月2日復查頭顱CT顯示：右側小腦出血破入腦室，四腦室受擠壓移位加重，腦干亦受壓。于10月2日在全麻下行開顱血腫清除術，術后病情逐步平穩，患者意識轉清，簡單言語，四肢不全癱瘓，能夠按吩咐活動肢體，吞咽，咳嗽反射良好，能夠進流食。于10月7日突然出現呼吸、心跳驟停，雙側瞳孔散大至5mm，對光反射消失，急給予心肺復蘇，經搶救復蘇成功，給予氣管切開術，呼吸機輔助呼吸，10月14日肝功能檢查顯示轉氨酶較高，血白細胞計數較高，肝膽胰脾彩超顯示：膽囊炎合并膽結石，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，手術順利，術后患者肝功能改善明顯，血白細胞計數逐步下降。11月3日，患者右下肢腫脹，彩超顯示右下肢股靜脈栓塞，給予對癥處理，癥狀緩解，12月19日給予撤除呼吸機，患者生命體征平穩，植物狀態，繼續留院治療觀察，至今已5a。

2 護理

2.1 病情觀察 患者病情反復，逐漸加重至昏迷，并發癥較多，必須嚴密觀察生命體征及病情變化。給予心電監護，觀察呼吸、心率、血壓的變化，尤其是上呼吸機階段，嚴密觀察患者血氧飽和度，維持在90％以上，以保證患者腦部供氧。詳細記錄出入量，量出為入，以減輕腦水腫和心腎負擔。將患者每日生命體征及出入量制作成曲線圖，為醫生提供連續、可對比數據信息，以更全面地分析患者的病情，制定最佳治療方案。患者大量使用脫水劑，要嚴密觀察患者有無電解質紊亂低鉀癥狀，如心律失常、四肢抽搐等。

2.2 口腔護理 患者在住院期間容易感染，抗生素使用較多，易引起菌群失調，口腔護理交替使用清水和5％碳酸氫鈉溶液，3～4次/d，保證口腔清潔，維持口腔正常菌群。口腔護理時注意觀察患者有無口腔潰瘍。患者牙齒脫落，只剩一顆獨立門牙，在無意識的咀嚼中，易將嘴唇咬破，我們用無菌紗布制成牙墊，墊于牙槽，避免咬傷嘴唇。

3 呼吸道管理

3.1 排痰 患者處于昏迷狀態，自主排痰意識差，要及時協助患者排出痰液，以保持呼吸道通暢，頻繁的吸痰刺激會加重病情，根據肺部聽診掌握吸痰指征，如痰鳴音、呼吸機和管道壓力升高、血氧飽和度下降等指標［1］，按需吸痰。吸痰前，根據患者情況給予翻身叩背及加強氣道濕化，以使痰液稀釋，順利排出。掌握正確的吸痰方法，每次吸痰前給予2min100％純氧吸入，吸痰時間不超過10s，將吸痰管插管至有阻力時再提起1～2cm，這樣有利于深部痰液吸出，并預防氣管黏膜受到損傷。吸痰過程中注意觀察血氧飽和度，吸痰后，繼續給予100％純氧吸入2min。為預防患者肺不張，膨肺3～5次/d，1～2min/次。

3.2 氣道濕化 傳統的濕化方法有霧化吸入法、間歇濕化液滴入法和輸液器持續滴入法，這三種方法不能持續地保證氣管處于濕化狀態，且濕化液滴入的量不好掌握。我們使用微量泵勻速持續注入濕化液，此方法對氣道刺激小，持續濕化，使痰液稀釋后容易排出。有研究表明微量泵濕化法并發癥少，效果明顯優于間斷滴入法，并且此法還同時解決了輸液器持續給藥濕化存在的滴速不易調節、濕化量難以掌握、存在安全隱患等缺陷［2］。常規使用慶大霉素+α-糜蛋白酶溶液濕化氣道，有研究表明，α-糜蛋白酶可導致氣管黏膜損傷［3］，我們使用0.45％低滲鹽水加沐舒坦持續滴入，效果較好。患者氣管切開早期，我們使用人工鼻連接氣管套管，但經過使用，發現患者咳痰時痰液粘于人工鼻上，增加了患者的感染機會，經常更換也增加了患者的經濟負擔，為此，我們用輸液瓶套制作成簡易支架覆蓋上無菌濕紗布罩于氣管套管上，既方便觀察患者套管情況，又能及時更換被咳痰污染的紗布，減少感染機會。

4 呼吸機管理

（1）患者使用呼吸機過程中，嚴格無菌操作，呼吸機管路專機專用，天天更換消毒一次，呼吸機濕化罐內蒸餾水每24h更換1次，濕化罐及濾紙更換2次/周，集水杯中的冷凝水集水清除，接水碗應垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內。（2）脫機護理：呼吸機依賴是機械通氣常見并發癥，當患者持續使用機械通氣時間超過2周時，極易發生呼吸機依賴［4］。該患者在使用呼吸3周后，曾給予脫機，但未成功，患者呼吸、心率增快、血氧飽和度下降，為了給患者創造脫機時機，每日為患者進行功能鍛煉，舉起雙臂做上下左右運動，3～5次/d，5～10min/次，以增強患者呼吸肌功能；白天間斷脫機3～5次/d，1～2min/次，脫機時，給予高流量吸氧5L/min，嚴密觀察各項監測指標，呼吸＞35次，心率＞110次時，停止脫機繼續給予呼吸機輔助呼吸。間斷脫機鍛煉2周后，將呼吸模式由SIMV改為CPAP模式，逐漸降低壓力支持參數，給予1cmH2O的PEEP，增加停機次數和間隔時間，停機4～6次/d，5～15min/次，逐漸增加到30min～1h，每次停機前后抽取動脈血監測血氣分析，數據差別不大可繼續停機，白天停機期間患者無異常，可進行夜間停機，經過精心護理，嚴密觀察，對癥處理，患者在待機87d后成功脫機。

5 膽囊炎腹腔鏡手術的護理

5.1 術前護理 患者并發膽囊炎，體溫38.9℃，血常規白細胞增高，肝功能異常，術前必須嚴密觀察生命體征變化，防止患者病情惡化，以選擇合適時機進行手術。病情平穩后給予常規術前準備。

5.2 術后護理（1）體位。頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。（2）嚴密觀察生命體征變化，測量呼吸、血壓、脈搏1次/h，每2h測量體溫1次。（3）觀察患者疼痛情況，根據患者表情、血壓、心率變化情況判斷疼痛程度，給予及時處理。（4）保持腹腔引流管、尿管引流通暢，觀察引流液量及顏色，如引流液量增多，顏色變紅，警惕內出血發生，及時報告醫生，給予處理。（5）給予患者被動活動，促進腸蠕動，避免發生腸梗阻，用中藥芒硝裝入布袋覆于患者腹部，芒硝具有活熱通便，消火消腫，促進腸蠕動作用，并且對于高血壓也有好處。

5.3 下肢靜脈血栓的護理 患者臥床73d時，發現右下肢腫脹，彩超示右下肢股靜脈栓塞，由于患者腦出血，不能進行溶栓治療，給予下肢制動、抬高，高出心臟水平20～30cm，以利靜脈回流。嚴密觀察患者雙下肢膚色、溫度、腫脹程度，測量雙腿圍2次/d，分別在髕骨上緣15cm處和髕骨下緣10cm處做一標注，以方便在同一部位測量。禁止按摩下肢和熱敷，防止栓子脫落。

5.4 營養護理 有文獻報道，營養支持可增強患者的體質，尤其是對燒傷創傷、移植手術、肝衰竭、重癥感染等危害患者的營養補給會大大降低并發癥、器官功能障礙綜合征和病死率［5］。患者發病早期頻繁嘔吐，給予腸外營養靜脈輸入，病情穩定后，使用微量泵持續勻速泵入營養液，30mL/h，用加溫器給予加溫，使營養液溫度維持在37℃左右，待患者胃腸功能恢復后，給予營養液鼻飼，4次/d，200mL/次，中間加2次果汁或蔬菜汁，每次喂食前回抽胃液，以判斷胃的排空情況。保持營養液的清潔衛生，每次配制的營養液不超過24h，每次喂食時，將胃管內殘余食物沖洗干凈，防止腐敗變質。定期做營養風險評估，及時調整膳食結構，滿足患者營養需求，患者在住院5a期間體質量一直未下降，各營養指標均正常。

6 討論

高血壓腦出血病是臨床常見疾病，該患者反復再發腦出血，心跳呼吸驟停，合并膽囊炎腹腔鏡手術，長期使用呼吸機，不能自主進食，由此帶來眾多護理問題，我們通過嚴密觀察病情變化及生命體征情況，采用專業的護理對策，正確進行實施，挽救了患者生命，尤其是患者合并膽囊炎，在昏迷情況下進行了膽囊切除手術，為我們提供了很好的護理經驗。

［1］劉琪，高昕.不同吸痰深度對重癥顱腦損傷合并肺挫裂傷患者顱內壓及血氧飽和度影響的研究［J］，中華實用護理雜志，2014，30（14）：32.

［2］王芳.兩種立道濕化法在氣管切開護理中效果觀察［J］.中華當代醫學，2007，5（1）：49-50.

［3］華佩蓮，王小梅.碳酸氫鈉聯合沐舒坦濕化氣管切開患者氣道效果觀察［J］.護理學雜志，2007，22（10）：35-36.

［4］張靜鄒俊，COPPD呼吸機依賴患者的脫機方法研究［J］臨床護理雜志，2009，8（2）：3.

［5］任正華，謝彩霞，吳紅英.早期腸內營養聯合生元制劑對高血壓、腦出血患者細胞免疫功能的影響［J］.中華神經醫學雜志，2010，9（8）：37-40.

（收稿2014-08-12）

R473.74

B

1673-5110（2015）05-0136-02