手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血的臨床研究

胡 偉 田少斌 陶治鶴（通訊作者）

湖北天門市第一人民醫(yī)院神外科 天門 431700

手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血的臨床研究

胡 偉 田少斌 陶治鶴（通訊作者）

湖北天門市第一人民醫(yī)院神外科 天門 431700

目的 探討手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血的臨床療效，為臨床治療方案的制定提供參考。方法 選取2010-10—2013-10我院收治的基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血患者17例。完善相關(guān)輔助檢查，了解患者病情后，采用顱內(nèi)血腫清除術(shù)+畸形血管切除術(shù)進(jìn)行治療，并發(fā)腦疝患者在上述手術(shù)治療方案的基礎(chǔ)上，加用去大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。采用日常生活活動(dòng)能力評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后3個(gè)月的恢復(fù)情況。結(jié)果 17例均成功完成手術(shù)，均存活。隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，生活基本自理3例，生活需要幫助10例，需持拐杖行走，生活需要很大幫助4例。無長期臥床、植物生存、死亡及再出血。結(jié)論手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血的重要手段，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清除血腫，切除畸形血管團(tuán)，以降低術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

基底節(jié)區(qū)；小型動(dòng)靜脈畸形；腦出血；手術(shù)治療

腦出血是腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血形成血腫壓迫周圍腦組織，引起局部腦細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而調(diào)亡并產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能缺損癥狀的疾病，其中基底節(jié)區(qū)是腦出血發(fā)病最常見的部位［1］。基底節(jié)區(qū)動(dòng)靜脈畸形破裂出血是其發(fā)病原因之一，尤其在青年基底節(jié)區(qū)腦出血人群中更為常見［2］。基底節(jié)區(qū)動(dòng)靜脈畸形出血多突然發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，如患者得不到及時(shí)救治可出現(xiàn)腦疝引起患者死亡。顱腦動(dòng)靜脈畸形常需要通過腦血管造影進(jìn)行診斷，顱腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的內(nèi)科保守治療難以迅速止血、清除血腫、降低顱內(nèi)壓，臨床效果不理想，手術(shù)是本病最主要的治療措施［3］。本研究探討手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血的臨床療效，為臨床治療方案的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-10—2014-10我院收治的基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血患者17例，男10例，女7例，年齡29～71歲，平均（45.19±7.39）歲。病程0.5～36h，平均（17.74±11.06）h，入院意識(shí)水平為嗜睡5例，淺昏迷8例，中度昏迷4例。既往高血壓史6例，冠心病史5例，糖尿病史2例。入院后的顱腦CT檢查結(jié)果顯示，16例出血量＞30 mL而≤60mL，1例出血量＞60mL。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐癥狀，入院時(shí)均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙等臨床癥狀和體征。入院后給予盡快完善顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)新鮮血腫，并在手術(shù)治療中或術(shù)后血凝塊的檢查中明確診斷為基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血。同時(shí)排除其他部位腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦腫瘤以及其他顱腦疾病影響本研究療效判斷的患者；排除合并有嚴(yán)重心肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、急性心腦血管事件等具有手術(shù)禁忌證的患者。

1.3 治療方法 患者入院后立即給予監(jiān)測生命體征、吸氧、建立靜脈通道，給予積極的內(nèi)科治療。同時(shí)盡快完善顱腦CT檢查等相關(guān)輔助檢查，了解顱內(nèi)情況。根據(jù)患者入院顱腦CT檢查等相關(guān)輔助檢查、患者的臨床癥狀和體征等資料，評估患者病情，排除手術(shù)禁忌證，制定手術(shù)治療方案給予手術(shù)治療。所有患者均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+畸形血管切除術(shù)。其中并發(fā)腦疝1例，故在上述手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，采用去大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后給予加強(qiáng)補(bǔ)液支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)整血壓、血糖水平，抗感染、制酸護(hù)胃、營養(yǎng)腦神經(jīng)等積極對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者接受手術(shù)治療后的康復(fù)情況。所有患者均獲得3個(gè)月以上的隨訪，隨訪工作由我科科研秘書承擔(dān)，隨訪的方式主要包括電話隨訪和門診隨訪。采用日常生活活動(dòng)能力評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評估。統(tǒng)計(jì)17例患者術(shù)后生活自理能力的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

17例患者均成功完成手術(shù)治療，術(shù)中切除的血凝塊均送至病理室行病理檢查，確定診斷為基底節(jié)區(qū)動(dòng)靜脈畸形。術(shù)后經(jīng)積極藥物干預(yù)和康復(fù)治療后，所有患者均存活，無死亡。根據(jù)日常生活活動(dòng)能力評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，3例患者術(shù)后3個(gè)月病情恢復(fù)良好，生活基本自理；10例生活需要幫助；4例需持拐杖行走，生活需要很大幫助。未出現(xiàn)需要長期臥床、生活完全依賴、植物生存、死亡的患者。隨訪3個(gè)月未出現(xiàn)再出血病例。所有患者術(shù)后均接受MRI、MRA檢查，未發(fā)現(xiàn)血管畸形。

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性疾病，其發(fā)病與患者胚胎時(shí)期的腦部血管發(fā)育異常有關(guān)［4］。腦動(dòng)靜脈畸形患者發(fā)育異常的血管動(dòng)脈和靜脈之間直接相連，血液直接由壓力高的動(dòng)脈端注入靜脈。靜脈在動(dòng)脈血液壓力作用下被動(dòng)擴(kuò)張，而動(dòng)脈血管由于血循環(huán)量增多而引起管徑增加。隨著病程的延長，側(cè)支循環(huán)形成、擴(kuò)張成為畸形血管團(tuán)。隨著血管的擴(kuò)張，畸形血管團(tuán)的形成，當(dāng)局部壓力突然變化時(shí)，可能引起血管破裂出血而危及患者的生命［5］。

基底節(jié)區(qū)動(dòng)靜脈畸形破裂出血發(fā)病前，患者可不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。一旦發(fā)生出血，其血腫體積大，病情兇險(xiǎn)，如果不能及時(shí)干預(yù)清除血腫，可迅速發(fā)生腦疝而威脅患者的生命［6］。趙兵等［7］的研究表明，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血已成為青少年致死、致殘最常見的腦血管疾病。胡子慧等［8］的研究顯示，本病的病情十分兇險(xiǎn)，臨床上常需要通過緊急手術(shù)治療以降低本病的病死率，提高臨床治療效果。然而本病的病情發(fā)展迅速，術(shù)前不能進(jìn)行MRA、血管造影等檢查，而顱腦CT檢查可因局部血腫的干擾，較難發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形的存在［9］。在手術(shù)治療時(shí)，除了清除顱內(nèi)血腫外，必須切除畸形的血管團(tuán)，才能有效降低術(shù)后再次出血，病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

腦動(dòng)靜脈畸形臨床手術(shù)治療方式主要有顯微外科手術(shù)、血管介入栓塞手術(shù)等。顯微外科手術(shù)是治療腦動(dòng)靜脈畸形較為常用的治療方法［11］。孫榮君等［12］研究證實(shí)，經(jīng)顯微手術(shù)治療后，44例腦動(dòng)靜脈畸形患者均獲得存活。在本研究中，17例患者術(shù)后均存活，無死亡。經(jīng)過手術(shù)治療后，將供血?jiǎng)用}阻斷，清除畸形血管團(tuán)，以消除患者的臨床癥狀，減少再出血的發(fā)生率［13］。本研究隨訪結(jié)果也證實(shí)，所有患者的病情均得到控制，日常生活活動(dòng)能力得到了不同程度的改善。

綜上所述，手術(shù)是基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血的重要手段，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清除血腫，切除畸形血管團(tuán)，以降低術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

［1］蔣小群，郝子龍，王秋筱，等.腦出血患者出血部位與病因構(gòu)成的相關(guān)性研究［J］.中國腦血管病雜志，2013，10（5）：259-263.

［2］畢家香，周利民，齊亮，等.86例青年腦卒中病因和危險(xiǎn)因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（5）：551-552.

［3］孫久君.腦血管畸形的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（22）：4 129-4 132.

［4］王健，劉榮耀，許友松，等.隱匿性腦血管畸形的診斷與治療（附15例報(bào)告）［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（7）：392-394.

［5］楊建平，彭秋平，胡欣，等.腦血管畸形破裂出血的影響因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（11）：1 152-1 155.

［6］胡安.腦血管畸形出血的手術(shù)療效分析［J］.中外醫(yī)療，2012，31（35）：21，23.

［7］趙兵，石會(huì)，鐘鳴，等.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形出血的自然史與發(fā)生機(jī)制［J］.中國腦血管病雜志，2012，9（10）：546-549.

［8］胡子慧，林少華，黃漢添，等.腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術(shù)治療［J］.中國醫(yī)刊，2012，47（7）：57-58.

［9］汪五全，劉心，何金年，等.CTA、MRA診斷腦動(dòng)靜脈畸形：與DSA比較［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2012，9（12）：854-857.

［10］謝志敏.腦血管畸形急性出血外科治療效果分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，35（9）：10-11.

［11］吳紅記，潘勤，張文君，等.基底節(jié)區(qū)小型動(dòng)靜脈畸形出血的手術(shù)治療［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20（2）：145-147.

［12］孫榮君，王少兵，蔣泳，等.腦動(dòng)靜脈畸形的顯微手術(shù)體會(huì)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（1）：5-7.

［13］張永力，石祥恩，孫玉明，等.復(fù)雜腦動(dòng)靜脈畸形的治療策略及顯微手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2011，49（11）：1 017-1 021 .

（收稿2014-05-16）

R743.34

B

1673-5110（2015）05-0102-02