前循環動脈瘤伴顱內大血腫的急診手術治療

周傳廣 王 迅 鄒立君 崔 鵬

1）遼寧大連市第三人民醫院神經外科 大連 116033 2）大連醫科大學附屬三院神經外科 大連 116000

前循環動脈瘤伴顱內大血腫的急診手術治療

周傳廣1）王 迅1）鄒立君1）崔 鵬2）△

1）遼寧大連市第三人民醫院神經外科 大連 116033 2）大連醫科大學附屬三院神經外科 大連 116000

目的 探討前循環動脈瘤破裂出血形成大面積顱內血腫的急診手術療效。方法 對2008-07—2013-07大連市第三人民醫院收治的15例前循環動脈瘤破裂出血形成顱內大血腫患者進行急診手術治療回顧性分析。結果 本組未發生腦疝5例，腦疝10例，術中均證實為動脈瘤破裂出血，其中大腦中動脈瘤4例，前交通動脈瘤3例，后交通動脈瘤3例，其中多發動脈瘤1例。術后GOS分級，Ⅴ、Ⅳ級6例，Ⅲ級4例，Ⅱ級2例，Ⅰ級3例。結論 顱內動脈瘤破裂伴顱內大血腫，采取早期手術清除血腫、夾閉動脈瘤治療效果滿意。

顱內動脈瘤；顱內血腫；外科手術

我院2008-07—2013-07收治15例蛛網膜下腔出血合并顱內大血腫患者，其中已發生腦疝病例直接行急診手術，未發生腦疝病例急診經CTA檢查證實腦動脈瘤后行急診手術治療，效果滿意，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床材料 本組15例，男7例，女8例；年齡35～69歲，平均46.8歲。入院時Hunt-Hess分級：Ⅲ級3例，Ⅳ級10例，Ⅴ級2例。全部患者術前頭CT檢查顯示均有蛛網膜下腔出血表現，同時合并顱內大血腫，血腫量40～80mL，平均62mL，其中累及額顳頂葉8例，單額葉3例，單顳葉4例，合并大面積腦室積血4例；硬膜下血腫2例。術前發生腦疝者10例，由于病情惡化迅速，無行CTA檢查時機，未發生腦疝者5例急診行CTA檢查發現腦動脈瘤，其中大腦中動脈瘤2例，前交通動脈瘤2例，后交通動脈瘤1例，瘤體直徑6～15mm。

1.2 手術治療 本組病例從發病到手術時間2～10h。均行急診手術。手術采用擴大翼點入路，均在顯微鏡下清除血腫、夾閉動脈瘤。術中根據腦腫脹情況、術前是否腦疝、血腫量等因素決定是否去除骨瓣，本組發生腦疝的10例患者均行去骨瓣減壓。術后行常規支持治療，抗感染、預防腦血管痙攣、“3H”療法、盡早行氣管切開開放氣道、腦室外引流或腰大池引流釋放血性腦脊液，2例并發腦積水病例行腦室-腹腔分流術。

1.3 預后評價 根據GOS分級評分，分5級：Ⅰ級（死亡），Ⅱ級（植物生存），Ⅲ級（重殘），Ⅳ級（生活自理），Ⅴ級（恢復良好）。Ⅴ、Ⅳ級為效果滿意。

2 結果

本組未發生腦疝病例術中均證實與術前CTA所示動脈瘤一致。腦疝病例術中探查均為動脈瘤破裂出血，其中大腦中動脈瘤4例，前交通動脈瘤3例，后交通動脈瘤3例。多發動脈瘤1例，其責任病灶為大腦中動脈瘤，合并發現同側后交通動脈瘤，瘤體直徑6mm，予一并夾閉處理。全部動脈瘤直徑5～18mm，平均8.3mm。全部15例病例中，Ⅴ、Ⅳ級6例，Ⅲ級4例，Ⅱ級2例，Ⅰ級3例。死亡3例中因腦干功能衰竭死亡者2例，因術后并發癥死亡1例。

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血多表現為蛛網膜下腔出血，而合并顱內血腫者，國內外報道不一，最高達33.5％～60.0％［1］，致死率及致殘率極高，國內認為Hunt-Hess分級Ⅲ級以上，腦動脈瘤破裂致顱內大血腫病例，手術病死率達80％，保守治療病死率接近100％，延期手術總體病死率降低不明顯［2-4］。顱內血腫為動脈瘤破裂后早期發生病情惡化、腦疝等危及生命的主要原因，若能盡早清除血腫減壓，而同時處理動脈瘤是其治療關鍵所在。

本組病例全部采用早期開顱清除血腫，同時夾閉責任動脈瘤，取得滿意效果?？偨Y治療體會如下：（1）對于年齡40～60歲、無高血壓史、突發起病、頭CT示蛛網膜下腔出血合顱內血腫、血腫部位非基底節區者，尤其在直回、側裂區等部位者，應高度懷疑顱內動脈瘤破裂出血。若條件允許，盡早完善腦血管檢查（CTA、DSA等），確定手術方案。因CTA掃描快捷、無創傷、風險小，首推CTA檢查。本組未發生腦疝病例全部于術前完善CTA檢查，并發現腦動脈瘤。（2）對考慮顱內動脈瘤破裂所致顱內大血腫急診手術，術前應盡全面準備，術前行中心靜脈置管、備足血，手術相關人員做好應急事件處理的準備，做好手術人員之間的溝通及心理準備，緊密合作。本組病例，游離骨瓣前行甘露醇快速靜滴，麻醉師

△通訊作者：崔鵬，E-mail：fyw52512＠sina.com行過度換氣及控制血壓，對腦室大量積血者先行腦室外引流等降低顱內壓措施。（3）有效降低顱內壓，增加手術視野是處理動脈瘤的關鍵。故術中清除血腫時先部分清除，待腦壓下降后，再分離側裂、打開頸動脈池、視交叉池，同時釋放腦脊液進一步降腦壓后探查、分離、顯露動脈瘤。探查動脈瘤可通過以下途徑：①對量大、距皮層近的血腫可從血腫腦葉直接進入；②對量中等、距皮層近的血腫可從血腫部位腦葉及結合側裂進入。③對量小、位于顱底血腫可從額底入路打開視交叉池及頸動脈池，逆向分離側裂清除血腫進入。（4）術中動脈瘤再破裂是最危險情況之一，因合并顱內大血腫腦壓高、腦組織破壞嚴重，出現再破裂幾率增加，本組3例發生二次破裂，其中2例在分離動脈瘤囊時破裂，另1例為調整動脈瘤夾時破裂，均迅速行載瘤動脈的臨時阻斷后夾閉破裂動脈瘤止血成功。所以，在暴露動脈瘤前，要充分顯露載瘤動脈近端是處理再出血的關鍵。此外，術中動作要輕柔、準確、吸引器吸力不宜過大，越接近動脈瘤時越要精細。腦疝病例未行腦血管檢查明確者，術前根據CT中蛛網膜下腔出血的分布及大血腫的位置，仔細分析可能動脈瘤的位置、指向及與血腫位置的關系，做好預判。

隨著顯微手術技術的日趨成熟，手術器械及材料的不斷更新進步，我們認為顱內動脈瘤破裂致大面積顱內血腫病例，即使入院時Hunt-Hess分級Ⅲ級以上，但考慮病人年齡相對低，自身狀況良好者，仍應盡早采用開顱手術清除血腫及動脈瘤夾閉等處理，盡可能降低病死率，最大限度挽救神經功能。

［1］Niemann DB，Wills AD，Maartens NF，et al.Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rupture：coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neurosury，2003，99（5）：843-847.

［2］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005，442-446.

［3］Bailes JE，Spetzler RF，Hadley MN，et al.Management morbidity and mortality for poor-grade aneurysm patients［J］.J Neurosurg，1990，72（4）：559-566.

［4］Kato Y，Sano H，Dong PT，et al.The effect of clipping and coiling in acute seven subarachnoid hemorrhage after international subarachnoid aneurysmal trial（ISAT）results［J］.Minim Invasive Neurosurg，2005，48（4）：224-227.

（收稿2014-09-12）

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1673-5110（2015）05-0075-02