老年人帶狀皰疹13例臨床誤診分析

金 敏

福建省消防總隊醫院內科 福州 351000

帶狀皰疹為水痘、帶狀皰疹病毒所引起的，主要侵犯周圍神經和皮膚，臨床上有節段性神經痛和皮膚皰疹兩大特征，可發生任何年齡，隨著老齡化和免疫抑制劑的使用，本病的發病率日益增高［1］。老年人病情重，病程長，合并癥及后遺癥較多，疾病早期臨床表現缺乏特異性，僅表現為神經痛，給診斷帶來困難，易造成誤診。本文報告我院2009-05—2013-10收治的老年人帶狀皰疹46例，其中13例以疼痛發病而導致首診誤診，誤診率28．26%，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組13例中男8例，女15例，年齡61～90歲，平均67．5歲。合并高血壓3 例，冠心病3 例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例，有基礎病12例，占92．3%；病程10～22d，平均14．5d，誤診時間3～7d。

1．2 臨床表現 不同部位疼痛發病13例；疼痛性質：針刺樣5例，燒灼樣3例，刀割樣2例，閃痛2例，劇痛難忍1例，持續性痛9例，陣發性疼痛4例。疼痛部位：肩背部4例，前胸部5例，右腰背、右上腹部2例，腰腿痛2例。皰疹出現時間：疼痛與皰疹同時出現2例，痛后2～3d4例，4～6d5例，＞1周2例。皮疹出現于疼痛相應部位，呈簇集性互不融合的丘疹、皰疹，沿神經呈帶狀分布，伴有輕度發熱（37．6～37．8℃），周身不適7 例；BP 154～166／90～96 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa）3例。

1．3 輔助檢查 頸椎X 線片示骨質增生3例，椎間盤突出1例，腰椎CT 示骨質增生、椎間盤突出各1例；心電圖示心肌缺血（ST-T 改變）3例；胸部X 線片示雙側肺紋理增多增粗紊亂，透亮度減低，肋間隙增寬，肺動脈段稍突出2例；腹部B超示膽囊壁稍增厚毛糙1例，闌尾不顯影1例。

1．4 誤診情況 初診誤診為冠心病3例，頸椎病4例，肋間神經痛2例，腰椎病坐骨神經痛2例，慢性膽囊炎1例，慢性闌尾炎急性發作1例。

2 治療與轉歸

根據以患處明顯疼痛發病，疼痛同時或疼痛后在疼痛處沿一側神經分布的簇集性丘疹、皰疹，互不融合，診斷為帶狀皰疹。確診后給予抗病毒藥（阿昔洛韋）、止痛劑（布洛芬）、神經營養劑（甲鈷銨），重者給予皮質類固醇、干擾素；局部外用阿昔洛韋軟膏、新癀片、錫類散、六神丸糊劑；胸腹部酌情給予理療，經治療后3d～1周無新皰疹出現，1周～10d皰疹結痂，局部疼痛消失1周～15d。但2例遺留神經痛，短者3個月，長者1例近年才消失。治愈時間10～14d。

3 討論

3．1 老年人發病特點 （1）基礎疾病多，本組13例中12例（92．3%）有基礎疾病，其中高血壓、冠心病各3例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例；（2）常以疼痛起病，本組皮疹出現于疼痛后2～3d6例（46．15%），4～6d3例（23．1%），＞1周2例（15．38%）。其中1例因右上腹伴背部疼痛4d伴輕度發熱（37．8℃）乏力，腹部B超示膽囊壁變厚、毛糙，當地醫院以慢性膽囊炎給予利膽、消炎治療無效轉入，1周后見右上腹簇集性皰疹，呈帶狀分布，未超過臍中線，按帶狀皰疹治療，1周后皰疹結痂，10d后腹痛漸消失；（3）皮疹多數呈大片帶狀分布，水皰常融合成片，后遺神經痛時間長。本組有2例（15．38%）后遺神經痛，短者3個月，長者達1a后疼痛才消失，可能與老年人免疫功能低下有關［2］，脊髓后根神經纖維受損，而老年人因組織退化，修復功能降低，疼痛更劇，持續時間也更長［3］。

3．2 分析誤診原因 （1）帶狀皰疹雖為常見病多發病，但由于老年人基礎疾病多，診斷時忽略了老年人帶狀皰疹的不典型特點［4］，對帶狀皰疹早期表現多樣性、復雜性認識不足，特別是先有局部疼痛，常在疼痛后2d才出現皮疹，長者超過1周，老年人年齡大，反應遲鈍，對疼痛表達不清，不能明確反映病史［5］，這是造成誤診的主要原因。發生于胸背部的疼痛，加之心電圖非特異性的ST-T 改變，又有基礎病冠心病，容易被誤診為冠心病心絞痛，可借助動態觀察心電圖、心肌酶的測定來鑒別。（2）臨床經驗不足，尤其是非皮膚科醫生，鑒別診斷時常表面現象所迷惑，先入為主，對病情缺乏全面綜合分析，當患者以肩背痛就診時常先到骨科診治，加之頸椎X 線片又有骨質增生或椎間盤突出，就被診斷為頸椎病。本組有2例以頸肩背痛發病，頸椎X 線片有骨質增生、椎間盤突出而被誤診，殊不知頸椎病局部疼痛不劇烈，疼痛常向上臂、手指放射。（3）責任心不強，病史過于簡單，對疼痛部位、性質、持續時間伴隨癥狀采集不細，未能與基礎疾病作鑒別，體檢不細，未能及時發現皮疹［4］。（4）皮疹出現晚，由于老年人免疫發生改變，抵抗力降低，如同時服用了免疫抑制劑，出診時間會顯著延遲，致使不能早期診斷。

3．3 預防誤診的措施 （1）臨床醫生對帶狀皰疹特異性表現要提高警惕，尤其是老年人，對于單側、病程短、查體陰性的具有神經痛特點的疼痛，以及各種檢測不能解釋程度較重的疼痛應想到帶狀皰疹［6-7］；（2）詳細詢問病史，對病情要全面綜合分析，重視鑒別診斷，切忌先入為主，接診醫生一定要摒棄“定勢思維”的臨床思維習慣，對不典型病例，堅持多元化的臨床思維，按程式化思維認真分析，可提高診斷水平及準確性［8］；（3）注意辨別早期不典型癥狀，前驅癥狀出現后，仔細觀察病情變化，疼痛處有無皰疹出現，如有皰疹呈節段性帶狀分布，就能診斷；當然，同時應做相應的醫技檢查，如心電圖、胸部X 線片、腹部B超等以排除相關疾病［9］。

［1］王紅巖．中老年人帶狀皰疹的臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2008，11（11）：75-76．

［2］宋文基，查旭山，胡文娟，等．中藥聯合針刺治療老年帶狀皰疹后遺神經痛臨床觀察［J］．廣東醫學，2011，32（24）：3 274-3 275．

［3］劉文莉．48例中老年人帶狀皰疹的神經系統損害及處理［J］．皮膚病與性病，2012，34（6）：343-344．

［4］林宏岳，王冠軍，林磊．老年人帶狀皰疹誤診原因分析［J］．中國當代醫藥，2010，17（31）：134-135．

［5］張東清，熊丹．老年人帶狀皰疹13例誤診分析［J］．實用老年醫學，2012，26（6）：526．

［6］范團起，李衛紅．帶狀皰疹364例神經系統表現［J］．中國實用神經疾病雜志，2006，9（2）：28-30．

［7］盧建軍，鄧東華，李維．老年人帶狀皰疹12例誤診分析［J］．解放軍醫藥雜志，2011，23（4）：35．

［8］李國玉，張紹剛，史文舉．老年人帶狀皰疹初期誤診4例教訓［J］．華北國防醫藥，2010，22（1）：62．

［9］華林芳．帶狀皰疹誤診4例分析［J］．醫學理論與實踐，2011，24（23）：2 831-2 832．