老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療

馬原

老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療

馬原

目的探討老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療方案。方法分析38例重癥肺炎合并糖尿病患者搶救治療過程, 總結該病的治療經驗。結果本次研究38例患者, 治愈8例, 好轉出院20例,無效或死亡10例。10例死亡病例(死亡組)和非死亡病例(存活組)平均年齡比較, 兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。在患者糖尿病種類及病程方面比較, 死亡組與存活組比較, 兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。在使用機械通氣改善患者呼吸功能方面, 死亡組與存活組比較, 兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。10例死亡病例病原學未檢測出病原菌, 與存活者組比較, 兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論老年重癥肺炎合并糖尿病患者搶救與治療關鍵是合理選用抗生素, 早期機械通氣, 合理控制血糖水平。

老年重癥肺炎；糖尿病；搶救；治療

重癥肺炎是呼吸內科常見重癥疾病, 是老年人臨床死亡病因第五位, 緊隨惡性腫瘤[1]。老年重癥肺炎起病急, 來勢兇猛, 治療預后差, 死亡率高, 搶救與治療方式有限, 臨床效果不佳。老年糖尿病患病率占老年人群總數的8%～10%, 這一方面是由于醫療早期檢查糖尿病技術的不斷進步與推廣,另一方面是由于人們生活方式、飲食結構的改變造成的。因而, 老年重癥肺炎合并糖尿病患者在臨床上越來越多[2]。老年糖尿病患者一旦發生肺部感染, 很容易引起重癥肺炎。老年重癥肺炎合并糖尿病在肺炎發病期間, 患者體內血清血糖水平波動大, 造成患者肺部炎癥的控制不佳；肺部炎癥的惡化, 又加重血糖的升高, 兩者互為因果, 使病情形成惡性循環[3]。臨床上采用機械輔助通氣、消炎、補液、降糖、對癥支持治療, 密切觀察患者臨床生命體征變化, 適時調整治療方案, 依據患者痰培養與血培養, 合理利用抗生素是治療老年重癥肺炎合并糖尿病的關鍵[4]。現對本院收治的38例老年重癥肺炎合并糖尿病患者的搶救與治療經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月～2013年11月本院收治的老年重癥肺炎合并糖尿病的病例38例。患者年齡60～89歲, 平均年齡(68.00±7.53)歲, 其中男21例, 女17例。老年重癥肺炎臨床診斷標準參考, 美國感染疾病學會胸科分學會2007年制定的重癥肺炎診療指南。糖尿病診斷參照2010年美國糖尿病協會制定的糖尿病診斷標準。患者中糖尿病病程2～55年, 其中1型糖尿病患者5例, 男4例, 女1例,此次重癥肺炎發病前無糖尿病腎病, 平素血糖控制較好；2型糖尿病患者33例, 病程2～25年, 既往使用口服降糖藥或加用胰島素皮下注射, 血糖控制良好, 發病前無糖尿病腎病史。入選病例臨床表現出現呼吸功能衰竭需要機械通氣22例(57.89%), 出現膿毒敗血癥休克25例(65.79%), 急性腎衰竭16例(42.11%), 電解質異常紊亂35例(92.11%), 高血糖高滲性昏迷12例(31.58%)。

1.2 影像學檢查 本報道研究對象入院時肺部螺旋CT檢查提示, 一側單肺雙肺葉受累5例, 占13.16%；一側單肺多肺葉受累22例, 占57.89%；雙肺多肺葉受累11例, 占28.95%。

1.3 實驗室檢查28例血常規白細胞總數＞10.0×109/L,36例中性粒細胞百分率 ＞75.0%, 僅有2例血常規示白細胞數及分類正常, 未提示體內感染跡象。患者入院時血糖12.8～40.6 mmol/L；血尿素氮(BUN)≥7.0 mmol/L者12例；凝血功能異常者3例。呼吸功能檢測顯示, 氧合指數(PaO2/FiO2) ＜250者11例。入院后分別進行深部痰培養及血培養, 然后根據痰及血培養藥敏結果調整抗生素使用方案。痰、血培養病原菌提示：肺炎鏈球菌16例, 嗜肺軍團菌5例, 流感嗜血桿菌3例 , 肺炎克雷伯桿菌2例, 金黃色葡萄球菌2例, 合并白色隱球菌感染2例, 合并曲霉菌感染2例, 病因不明11例。

1.4 治療方法 入院評估患者一般情況后, 對于出現呼吸功能衰竭、合并有膿毒血癥休克或出現意識障礙患者立即給機械通氣, 維持呼吸道通暢, 避免胃內容物返流誤吸入肺內。使用大量血管活性藥物, 維持患者血壓在正常水平, 恢復正常體內血容量, 保護腎功能。持續胰島素靜脈滴注, 根據血糖結果適時調整胰島素用量。在藥敏結果未出來前, 給予大劑量頭孢曲松鈉加大環內酯類抗生素治療,2～3次/d。藥敏結果出來后, 適時調整抗生素治療方案。抗生素治療每隔3 d對患者臨床情況評估, 主要癥狀改善后3～5 d內停止抗生素治療。抗生素治療不宜使用廣譜的第三、四代頭孢菌素,易產生超級耐藥菌株, 對后續治療不利。對于合并真菌感染者, 加用抗真菌藥物。積極給予患者氨基酸、脂肪乳及白蛋白營養治療, 避免低蛋白血癥出現。對于患者體內酸堿電解質代謝紊亂, 注意補鉀補鎂, 寧酸勿堿。

1.5 統計學方法 使用 SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究38例患者, 治愈8例(21.05%), 好轉出院20例(52.63%), 無效或死亡病例10例(26.32%)。10例死亡病例,平均年齡(75.00±3.62)歲, 和非死亡病例比較, 兩者差異具有統計學意義(P＜0.05), 表明患者年齡越大死亡率越高。在患者糖尿病種類及病程方面比較, 死亡組與非死亡組比較, 兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。死亡病例肺部螺旋CT均提示雙肺多肺葉病變, 且合并有氮質血癥, 其中使用機械通氣者有5例,7例有凝血功能障礙。在使用機械通氣改善患者呼吸功能方面, 死亡組與存活組比較, 兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。10例死亡病例病原學未檢測出病原菌, 抗生素治療效果差, 與存活者組比較, 兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

通過對本院38例重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療經驗的復習, 該病病死率高, 部分文獻報告該病病死率達到50%。本研究實驗對象病死率達到26.32%, 可能與本研究樣本量較少有關。該病治療關鍵有三方面：①選擇針對性強、大劑量抗生素, 控制肺部炎癥。抗生素的種類劑量選擇要根據血培養及深部痰培養結果來確定。本研究要比以前單獨血培養確定病原微生物要敏感得多, 也更準確[5]。這是本研究患者治愈率高的重要原因。本研究中死亡病例由于血培養、痰培養結果均不明, 造成患者使用大劑量廣譜抗生素, 有6例最后產生超級耐藥菌株, 最后不治身亡。另4例由于抗生素使用不足, 病情發展迅速, 造成患者出現彌滿性血管內凝血(DIC), 最后因肺出血死亡。②早期使用機械通氣[6]。該病患者糖尿病病程較長, 且有其他慢性合并癥, 一旦出現肺部炎癥, 極易出現呼吸衰竭。改善患者呼吸功能, 為后續治療提供重要基礎。③血糖控制[7]。糖尿病患者在全身炎癥狀態下, 極易出現高糖高滲狀態, 血容量相對減少, 易引發急性腎功能衰竭、低血壓等嚴重合并癥。另一方面, 在病情發展過程中, 由于使用過量的胰島素導致酮癥酸中毒也可出現。所以治療過程中需要密切監測血糖水平。在輸注胰島素過程中, 特別在出現電解質紊亂的時候, 要注意低鉀低鎂現象發生引起的心律失常, 最后導致患者死亡。

綜上所述, 老年重癥肺炎合并糖尿病患者搶救與治療關鍵是合理選用抗生素, 早期機械通氣, 合理控制血糖水平。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.057

2014-12-26]

471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫院呼吸內科