經皮腎鏡治療胰腺周圍膿腫體會(附12例報告)

練繼文 肖志偉

經皮腎鏡治療胰腺周圍膿腫體會(附12例報告)

練繼文 肖志偉

目的探討急性壞死性胰腺炎并胰腺周圍膿腫形成采用經皮腎鏡于腹膜后穿刺引流及壞死組織清除療效和治療體會。方法對12例急性壞死性胰腺炎并胰腺周圍膿腫病實施腹腔后經皮腎鏡穿刺置管沖洗引流并壞死組織清除患者資料進行回顧性分析。結果12例患者中9例痊愈,3例中轉開腹行壞死組織清除+腹腔沖洗引流術。死亡2例, 均死于多器官衰竭。結論經皮腎鏡腹膜后通道穿刺置管沖洗引流具有手術操作較簡單、穿刺定位準確、手術效果較好的特點, 可以在臨床中廣泛推廣。

急性壞死性胰腺炎；胰腺周圍膿腫；經皮腎鏡；沖洗引流

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組12例患者, 其中男9例, 女3例, 年齡最大76歲, 最小42歲, 合并高血壓4例, 糖尿病2例, 慢性支氣管炎4例, 膽石癥5例。所有患者術前均得到確診,入院診斷急性重癥胰腺炎經保守治療3～8周后出現胰腺周圍膿腫, 所有患者術前均行CT及增強CT檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉10例患者選用高位硬膜外麻醉,2例氣管插管全身麻醉。

1.2.2 定位 CT引導經皮經后腹膜位置, 一般從腎前筋膜的前方、結腸或十二指腸后方進針。

1.2.3 通道構建(PCD) CT定位選好穿刺點后, 使用18G-PTC針穿刺入膿腔, 抽取穿刺針有膿液滲出。抽出膿液后順著硬泥鰍導絲放置12～14F豬尾巴管。引流管最大限度地放置在深處, 確定膿腔是不是完成分割。因為腎鏡是硬質鏡,不能折彎, 應該盡可能挑選壞死灶中軸延長線周邊皮膚進行穿刺, 以達到更好地清理壞死組織的目的[1-3]。

假如要清理胰尾近脾門周圍的壞死組織, 穿刺點應選擇下部一合適點, 減少肋骨和脾臟的影響。假如這兩個器官附近也有壞死組織需要清理, 那應該在肋緣與髂前上棘中點進行穿刺。PCD后少數患者病情減輕, 甚至康復[4]。本組有3例單純行穿刺置管引流完全康復。而病情減輕的患者需要停留一段時間觀察效果。假如胰腺壞死, 胰周組織不易液化,壞死組織2例自行流出且常堵塞引流管。此時, 再進行腎鏡下的壞死組織清理。若通道建立困難則需行開腹手術(本組有2例)。

1.2.4 手術時機選擇(綜合文獻報道及外科治療體會) 手術時機多選擇在胰腺炎出現后4周左右, 患者多已度過先期的多衰期, 病情趨于穩定, 壞死組織已經壞的比較徹底, 膿腫開始結痂和纖維肉芽已形成包裹。但若胰腺炎病發時間＜4周即已出現膿毒血情況時, 在去除別的原因導致的發熱后給予CT檢查, 若壞死組織內存在氣體即說明已經出現感染。但大多數患者感染組織內并沒有氣體, 一旦去除別的原因引起的發熱、懷疑發生感染, 即在CT引導下18G PTC針穿刺,若取出膿液即可驗證感染, 同時放置引流管, 而不用再觀察培養結果之后再處理[4-6]。PCD后若癥狀并沒有減輕, 可以逐漸加大引流管, 若仍無減輕應盡早行腎鏡下的壞死組織清理術, 而不必機械等待病程4周以后。

1.2.5 腎鏡手術方法 第1次手術在全身麻醉下展開, 抬高操作側身體15°, 懸吊患側上肢, 在穿刺點的下方貼帶袋的切口保護膜。交換0.035F硬泥鰍導絲、拔除引流管, 沿竇道切開皮膚約1.5 cm, 使用Cook公司的擴張鞘管逐漸加大竇道至30F(先期使用Olympus公司腎鏡所配擴張套管依次加大竇道至28F), 之后順擴張鞘管安放1 cm的去帽trocar外套管,先把膿液引導出去, 再經trocar進氣孔加入溫生理鹽水, 插入26F硅膠管排除全部膿液和部分松動壞死組織, 構建一個基本的空間, 然后再插入腎鏡, 對下一步清理、膿液排除情況進行觀察, 然后逐漸用抓鉗從外向內清理壞死組織[7]。壞死組織清理結束之后順去帽trocar放置頭端捆在一起的12F和有多個側孔的26F硅膠管各1根入膿腔, 術中應注意盡量把引流管放置在膿腔的最遠部。

1.3 術中注意要點 ①通道建好之后, 先讓膿液自行流出,再插入F26硅膠管引導膿液, 最后插入腎鏡沖洗吸引。②操作空間注入CO2氣體, 直視下清除失活組織；術中操作要輕柔, 避免術中出血, 鉗取組織只取松動的壞死組織。若抓取大塊組織有阻力時應放棄[8]。③避免鉗夾膿腔內血管和膿腔周圍肉芽組織。

1.4 術后引流管管理 使用26F硅膠管不間斷引流, 用12F硅膠管、3～9 L生理鹽水清洗, 稀釋膿液、胰酶和沖出脫落壞死組織。假如存在大塊壞死組織引起引流不暢, 應把引流管去除、疏通后再放置。應復查CT檢查引流管放置位置是否正確、壞死組織是否全部清除, 必要時再次腎鏡下壞死組織清理, 局部麻醉下進行。直至沖洗液清亮時再復查CT, 壞死組織全部清除, 膿腔下陷, 引流液淀粉酶全部正常后才可拔管, 拔管用逐歩退管方法拔除。

2 結果

12例患者中9例痊愈,3例中轉開腹行壞死組織清除+腹腔沖洗引流術。死亡2例, 均死于多器官衰竭。

3 討論

急性壞死性胰腺炎的治療一直是個難題, 壞死性胰腺炎中10%～70%可發生壞死性感染(胰周膿腫), 常發生在病程的3～8周左右, 是胰腺炎嚴重并發癥, 常加重或導致患者的多臟器衰竭, 常需外科手術干預。傳統做法是開腹清除壞死組織, 術后持續灌洗引流。因手術打擊導致病情加重。與傳統開腹手術相比, 腹膜后途徑經皮腎鏡治療胰腺周圍膿腫,方法較為簡單。經過近10年的探索發展, 技術上也日益成熟,且可多次治療, 在臨床應用越來越廣。作者認為只要能從腹膜后途徑在皮膚至壞死灶之間建立起通道的患者均可采取經皮腎鏡方式行壞死組織清除、引流, 可取得較好的療效, 降低壞死性胰腺炎的死亡率。

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[8]潘杰, 石海峰, 李曉光, 等. 經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎29例臨床分析. 中國實用外科雜志,2012,32(7):568-570.

Treatment experience of percutaneous nephroscope in the treatment of pancreatic peripheral abscess (with12 case reports)

LIAN Ji-wen, XIAO Zhi-wei. Guangzhou City Baiyun District Red Cross Hospital, Guangzhou510000, China

ObjectiveTo investigate the effect of eliminating slough and treatment experience of applying percutaneous nephroscope for retroperitoneal irrigation drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis complicated with pancreatic peripheral abscess.MethodsA retrospective analysis was made on the data of12 cases of acute necrotizing pancreatitis complicated with pancreatic peripheral abscess receiving treatment by percutaneous nephroscope for retroperitoneal irrigation drainage.ResultsAmong the12 cases, there were9 cured cases,3 cases receiving laparotomy for slough elimination+abdominal irrigation drainage instead, and2 death cases due to multiple organ failure.ConclusionPercutaneous nephroscope for retroperitoneal catheterization with irrigation drainage has the advantages of easy operation, accurate puncture positioning, and good surgical effect. It is worthy of widely clinical promotion.

Acute necrotizing pancreatitis; Pancreatic peripheral abscess; Percutaneous nephroscope; Irrigation drainage

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.011

2015-01-08]

510000 廣州市白云區紅十字會醫院