冠狀動脈搭橋患者圍手術期的心理護理

馬紅霞 何 敏

河南省胸科醫院 鄭州 450008

近年來，隨著生活水平的提高，飲食結構的改變及運動量的減少，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（atherosclerotic coronary artery disease，CAD）的發生率不斷升高成為危害人類健康的主要疾病之一［1］。為提高生活質量及遠期生存率，越來越多的人需要行冠脈搭橋術（CABG）；但常因患者年齡偏大、病程長及并發其他系統疾病，尤其是高血壓、糖尿病等，術后導致機體恢復較慢，并發癥發生率較高；因此，做好圍手術期的心理護理對冠心病行冠脈搭橋術患者有重要意義。現將我院于2010—2013年收治的586例冠心病行CABG 術的圍手術期的心理護理經驗介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011—2013年我院共完成冠脈搭橋術586例，男324例，女262例；年齡36～80歲，平均（65．7±23．5）歲；合并高血壓322 例，糖尿病276 例，既往有心梗病史68例，室壁瘤28 例；腎功能不全8 例，慢性阻塞性肺疾病15例，腦梗死病史20例；術前心臟左室射血分數（EF 值）0．32～0．78，平均（0．58±0．26）；非體外循環下搭橋574例，體外循環下搭橋12例。

1．2 方法 所有患者均在全麻下行氣管插管，胸骨正中切口，同時游離左側乳內動脈（LIMA）和橈動脈（RA）、大隱靜脈（SV）備用。一般LIMA 與左前降支（LAD）吻合，如前降支細小或位置異常不適宜行血管重建，則選取粗大對角支吻合，其余橋血管用RA 或SV，一般50歲以下多取橈動脈作為橋血管，盡量全動脈行搭橋手術。非體外循環冠脈搭橋術（OPCABG），采用octupus型負壓吸引系統；使用分流栓以及氣霧噴射系統，保持吻合視野無血，并幫助顯露。體外循環下冠脈搭橋術（CABG）組均在全麻下行胸骨正中切口，升主動脈行升動脈插管和右房插腔房管建立體外循環，在淺低溫或中低溫下，采用順行灌注冷血停跳液保護心肌；在心臟停跳下完成所有靶血管的遠端吻合，心臟復跳后，鉗夾升主動脈側壁，完成RA 或SV 與升主動脈端吻合。

2 圍手術期護理

2．1 術前護理 （1）心理護理：心理護理可有效提高冠心病患者對疾病的認知程度以及增加對醫護人員的信任，從而減輕患者的焦慮情緒，增加患者治療依從性；手術日前一天巡回護士攜帶手術室自制的手冊訪視患者，耐心解釋術前注意事項，如術前戒煙、8h禁食等；以圖片形式解釋手術室環境、儀器等減輕患者的恐懼心理；圖片形式解釋手術體位時長發女患者的注意事項，以免形成壓瘡；告知患者術前保持心情舒暢，可以有效地減少心絞痛的發作［2］；做好患者家屬的工作，使其共同配合做好患者的心理支持；（2）飲食護理：冠心病患者多合并高脂血癥引起脂質沉積，高脂血癥患者應進低脂飲食和抗高血脂藥物，建議患者少食多餐，多進富含維生素、蛋白質及易消化的食物；對糖尿病患者，可選擇富含果膠的水果，如菠蘿、楊梅、櫻桃等［3］；（3）呼吸功能鍛煉：術前指導患者做深呼吸訓練，10 min／次，2 次／d；腹式呼吸訓練，1～2min／次，4次／d；教會患者有效咳嗽的方法，深吸氣后，張口使聲門開放，用力向外噴射氣體，將痰液逐漸運送到喉部，再用力咳出；（4）皮膚準備及保護大隱靜脈：術前1d剃除前胸部、雙側前臂、腋下及雙下肢毛發，更換清潔衣褲；術前絕對避免做大隱靜脈穿刺；＜50歲患者注意保護左側橈動脈并行Allen試驗檢查；（5）控制血壓、血糖：血壓維持在100～130／60～80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；合并有糖尿病的患者每日測餐前空腹血糖與餐后2h血糖，控制空腹及餐后2h血糖在一定水平［4］，達到糾正酸堿平衡紊亂、改善營養狀況的目的；并評價高血壓、糖尿病對重要器官（肝、腎、肺、腦）功能的損害情況。

2．2 術中護理 （1）心理護理：患者進入手術間時巡回護士應笑臉相迎，親切地稱呼叔叔、阿姨等，并告知患者昨天已經訪視過了，以減少患者的陌生感；行靜脈穿刺前做好解釋工作，使患者有心理準備以減少其疼痛感；耐心地告訴患者麻醉藥是靜脈推注的，術中不會有疼痛感；由于搭橋患者術中身體部位暴露比較多，因此背部使用變溫水毯，以保持其體溫的下降；并告之患者若有不適立即告訴我們；（2）術中監測血壓及血糖，維持循環及內環境穩定；一般維持血糖水平≤11．1mmol／L；術前合并糖尿病患者，可給予微量泵持續泵入，根據血糖升高趨勢，調整泵入，一般泵速為4～20 U／h，泵速過快時需要密切關注血糖變化，可每30min監測血糖；非體外循環搭橋術中血壓維持在110／70mmHg左右，體外循環搭橋中維持適當灌注壓（70～80mmHg），保證大腦及腎臟的血流灌注。

2．3 術后護理 （1）心理護理 患者清醒后立即告知手術已成功完成，現以安返ICU，只要積極配合治療很快就能康復，以減輕患者的心理壓力；術后由于置多根管子、疼痛、手術創傷等原因，使患者自理活動受限，因此護士應關心體貼患者，主動為患者做好各項護理，各項操作時動作輕柔、嫻熟，盡量減輕患者的痛苦；滿足患者心理、生理及社會需求，為患者盡量采取清潔、舒適、安靜的環境，并在病情允許的情況下鼓勵親人、朋友探視，減輕患者的孤獨感，增加戰勝疾病的信心；（2）持續心電監護：每天檢查心電圖，觀察有無ST-T 改變，以便及時發現圍手術期心肌梗死、冠狀動脈痙攣、血運重建不全及術后各種心律失常的發生［5］。本組患者中術后出現3例急性心肌梗死，出現血壓降低，心電監護發現后行全導聯心電圖，可見ST 段改變，及時行心肌酶監測，1 例應用ECMO 治療后治愈，1例應用IABP 后治愈，1例因經濟原因自行出院；（3）血流動力學監測：嚴格記錄患者每小時出入水平，根據患者液體出入量及中心靜脈壓力調整液體輸入量及血管活性藥物，維持血壓及心律穩定；嚴密監測動脈血氣，及時預防和糾正低血鉀及水、電解質失衡所導致的心律失常［6］；（4）血糖監測及營養支持：患者術后血糖水平多高于正常值，可能與應激狀態下糖皮質激素釋放有關。患者回ICU后每2～4h測血糖1次，根據血糖的變化及時處理，將血糖控制在4．4～10．0mmol／L，利于患者恢復［7］，直到切口完全愈合；（5）呼吸功能監測：回ICU 后，應立即拍床旁胸片，以確定氣管插管的深度、有無肺不張、胸腔積液、積氣等；（6）引流量監測及抗凝藥物應用：本組患者術后均常規留置心包、縱膈或胸腔引流管，注意妥善固定，防止管道扭曲受壓；密切觀察引流液的顏色、量以及水柱波動情況，及時進行管道擠壓；如每小時引流量超過2～4mL／kg，連續2h不減少，且顏色鮮紅，需及時通知醫生處理，必要時做好開胸止血準備；如血壓下降心率加快，中心靜脈壓升高，考慮心包填塞應立即入手術室行開胸止血術；（7）肢體護理：手術常規取大隱靜脈，故術后需加強對手術肢體的護理，患肢抬高15°～30°，并注意觀察患肢的血運、顏色、溫度、足背動脈搏動情況等，如有異常，及時通知醫生處理；指導患者進行主動或被動活動以利于靜脈回流，防止血栓的形成。

3 結果

586例患者中死亡6例，病死率1．02%；580例均痊愈出院。術后并發圍手術期心肌梗死3例，心律失常78例，胸骨傷口感染10例，肺部感染15例，腎功能衰竭6例，低心排綜合征5例，神經系統并發癥4例。

4 討論

冠心病由于心肌缺血導致患者出現心悸、胸痛、胸悶、氣急、乏力等癥狀及手術刺激使患者出現焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙［8］。由于這些不良刺激的影響患者心理壓力特別大，因此護理人員對患者應充分理解、關心、體貼照顧他們。在強調綜合護理的同時加強心理護理，能充分調動患者的能動作用，預防突發事件發生及保證良好預后具有重要的醫療預防價值［9］。因此做好心理護理能消除患者消極的心理反應，增加患者的安全感和信任感，從而增強患者戰勝疾病的信心，使患者安全、順利度過圍術期，獲得令人滿意的康復效果。

［1］沈廣俠．冠心病合并糖尿病冠脈搭橋術圍手術期護理［J］．黑龍江醫學，2011，35（9）：706-707．

［2］周意，吳懿，杜瑾，等．285例冠心病合并糖尿病患者行冠脈搭橋術的圍手術期護理［J］．中華現代護理雜志，2010，16（5）：530-531．

［3］范卉．冠心病合并糖尿病行冠脈搭橋的圍手術期護理［J］．實用臨床醫藥雜志，2010，14（14）：73-74．

［4］劉玉芬．三種方法測定血糖結果的比較［J］．實用護理雜志，2003，19（3）：42-43．

［5］樊建紅，甘芳，段緒偉．老年糖尿病患者的心理護理［J］．現代醫藥衛生，2004，20（16）：1 609-1 610．

［6］史芳濤，宋先忠，劉瑾春，等．手術前運動對冠狀動脈搭橋手術后患者預后的影響［J］．新鄉醫學院學報，2008，25（4）：390．

［7］高永謙，高俊淑，趙志勇．非體外循環冠狀動脈搭橋手術后血糖控制水平分析［J］．心肺血管病雜志，2006，25（4）：202．

［8］許綿綿，戴若竹．冠心病心絞痛患者的教育康復調查分析［J］．中國民政醫學雜志，2002，14（4）：254．

［9］王國強．心身疾病的心理護理原則和目標［J］．中國實用護理雜志，2000，16（4）：42-43．