易損動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中

曹亦賓

包括主動(dòng)脈弓在內(nèi)的顱外段和顱內(nèi)段大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）是缺血性卒中的主要的可預(yù)防性病因之一[1]。在中國(guó)，至少33%～50%的急性缺血性卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性病變（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）造成的[2-3]。癥狀性LAA患者有很高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。迄今，對(duì)于近期有腦缺血事件的患者，手術(shù)或血管內(nèi)治療決策主要依據(jù)責(zé)任血管的狹窄程度。多年來(lái)，管腔狹窄程度一直被認(rèn)為是預(yù)測(cè)LAA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最可靠指標(biāo)。然而，病理研究證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是否引起臨床缺血事件取決于斑塊易損性（vulnerablility）而非管腔狹窄程度[4-5]。源自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的血栓栓塞被認(rèn)為是大多數(shù)LAA患者缺血性卒中的主要發(fā)病機(jī)制[6]。當(dāng)前的易損斑塊（vulnerable plaque）概念已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可，越來(lái)越多的證據(jù)表明易損斑塊概念適用于腦動(dòng)脈系統(tǒng)[5，7-10]。斑塊破裂可以導(dǎo)致血小板聚集、局部血栓形成或血栓栓塞。斑塊本身也可以引起栓塞。許多形態(tài)學(xué)特征和分子病理過(guò)程已經(jīng)被證明與頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的易損性和腦缺血事件密切相關(guān)[5，7-9]。有關(guān)冠狀動(dòng)脈[4，11]和頸動(dòng)脈研究的結(jié)果提示通過(guò)影像學(xué)方法檢查動(dòng)脈粥樣硬化在體（in vivo）病理改變有助于確定那些可能從手術(shù)或血管內(nèi)治療中獲益的患者[5]。利用血管壁和斑塊成像技術(shù)識(shí)別潛在的腦血管床易損斑塊有助于預(yù)測(cè)癥狀性或無(wú)癥狀性腦動(dòng)脈粥樣硬化病變的卒中風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)治療決策。本文將介紹頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊的病理特征和影像學(xué)識(shí)別以及與缺血性卒中的相關(guān)性。

1 頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊的特征

易損斑塊是用來(lái)描述動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)破裂的敏感性的一個(gè)術(shù)語(yǔ)[4]。尸解研究證實(shí)，伴有血栓形成的、破裂的薄帽纖維粥樣硬化斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）是死于急性心肌梗死或心源性猝死患者最常見的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)[4]。通過(guò)對(duì)大量頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）標(biāo)本的觀察，發(fā)現(xiàn)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的頸動(dòng)脈斑塊與導(dǎo)致心肌梗死的“罪犯”斑塊具有類似的組織病理特征，斑塊破裂占50%～60%[4-5]。雖然ICAD在體病理尚未得到充分研究，但是有限的尸解病理研究資料和來(lái)自近幾年有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）的研究表明，斑塊破裂也是ICAD引起臨床缺血性腦血管事件的重要機(jī)制[3，7-8，10]。許多能反映斑塊易損性和（或）不穩(wěn)定性（instabality）的顱內(nèi)動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊的病理和影像學(xué)形態(tài)特征已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)與臨床腦缺血事件密切相關(guān)[3，7-10]。因此，易損斑塊概念適用于腦血管床。

在文獻(xiàn)中，易損斑塊、易破裂斑塊、不穩(wěn)定斑塊以及“高危斑塊”（high-risk plaque）這些術(shù)語(yǔ)經(jīng)常被使用，都是指可能導(dǎo)致臨床缺血事件的斑塊。目前，易損斑塊的概念已經(jīng)從易破裂斑塊拓展至所有可能引起血栓形成和快速進(jìn)展的斑塊[4，10-11]。

與冠狀動(dòng)脈等其他血管床的動(dòng)脈粥樣硬化一樣，顱內(nèi)外LAA斑塊在突然變成癥狀性病變之前，可能已經(jīng)潛在進(jìn)展了數(shù)年。斑塊的穩(wěn)定性部分取決于其形態(tài)學(xué)組成，而斑塊的形態(tài)學(xué)反過(guò)來(lái)又受到許多細(xì)胞和分子水平的病理過(guò)程的影響。組織病理研究顯示，易損斑塊的臨床相關(guān)性在顱外段頸動(dòng)脈比顱內(nèi)動(dòng)脈要高[7，12]。許多缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病例是由LAA斑塊破裂引起的血栓栓塞所致。

頸動(dòng)脈易損斑塊的主要病理特征包括大的脂質(zhì)核心、變薄的或破裂的纖維帽、斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage，IPH）以及斑塊內(nèi)活動(dòng)性炎癥[5，9，13]。TCFA是經(jīng)典易損斑塊，含有一個(gè)大的脂質(zhì)和細(xì)胞碎片壞死核心，其上覆蓋著一個(gè)薄纖維帽[11]。斑塊壞死核心內(nèi)大量的脂質(zhì)是斑塊易損性的主要特征[8]。纖維帽是一層覆蓋在脂質(zhì)壞死核心上的結(jié)締組織，纖維帽破裂將會(huì)使致血栓性脂質(zhì)核心暴露在循環(huán)血液之下，導(dǎo)致血栓栓塞[4]。厚纖維帽不容易破裂。來(lái)自斑塊微血管破裂的IPH可導(dǎo)致紅細(xì)胞膜積聚、膽固醇沉積、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死核心擴(kuò)大，引起斑塊變大和失去穩(wěn)定性。易損斑塊也傾向于偏心性分布、內(nèi)膜表面不規(guī)則以及內(nèi)膜表面潰瘍[13]。這些特征與血流動(dòng)力學(xué)改變和剪切力密切相關(guān)。斑塊炎癥的存在可以增加斑塊的潛在易損性，因?yàn)槁匝装Y（組織病理檢查可見存在巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）可以促進(jìn)新生血管變脆弱、斑塊結(jié)締組織破裂以及動(dòng)脈壁血栓形成。動(dòng)脈壁新生血管化是動(dòng)脈壁對(duì)缺氧誘導(dǎo)的管壁增厚的一種反應(yīng)，可以導(dǎo)致IPH。目前，ICAD的病理數(shù)據(jù)相對(duì)較少，一項(xiàng)尸解研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄、脂質(zhì)成分在斑塊內(nèi)所占比例和斑塊內(nèi)新生血管形成對(duì)于導(dǎo)致臨床缺血事件起重要作用[8]。由于炎癥抑制因子的表達(dá)水平降低、促炎癥性蛋白酶體的明顯表達(dá)以及外彈力層的缺乏，顱內(nèi)動(dòng)脈或許更容易發(fā)生炎癥改變和斑塊的不穩(wěn)定[14]。此外，不穩(wěn)定斑塊可表現(xiàn)為正性（向外）或負(fù)性（向內(nèi)）重構(gòu)（remodeling）。正性重構(gòu)是血管壁對(duì)斑塊和（管壁）體積增加的一種代償性擴(kuò)張，以維持足夠的管腔直徑[13]。這種正性或向外的血管重構(gòu)過(guò)程在冠狀動(dòng)脈可以導(dǎo)致斑塊破裂，引起急性冠脈綜合征[11]。正性重構(gòu)也見于頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化[11，15]。當(dāng)這種代償性擴(kuò)張不足以維持足夠的管腔直徑時(shí)，就會(huì)發(fā)生伴有管腔狹窄的負(fù)性（negative）血管重構(gòu)。

2 腦動(dòng)脈易損斑塊的影像學(xué)識(shí)別

隨著我們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的病理和病理生理認(rèn)識(shí)的提高，診斷和評(píng)估顱內(nèi)外LAA病變的重心越來(lái)越從管腔狹窄測(cè)量轉(zhuǎn)向易損斑塊形態(tài)學(xué)特征的識(shí)別，基于管腔成像（luminography）的傳統(tǒng)血管成像技術(shù)，如數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomographic angiography，CTA），已經(jīng)得到進(jìn)一步發(fā)展，并且被證實(shí)可以提供關(guān)于血管管壁和斑塊形態(tài)學(xué)特征的信息。此外，已經(jīng)開發(fā)出的許多能識(shí)別斑塊成分的影像技術(shù)在冠狀動(dòng)脈和顱外段頸動(dòng)脈的臨床應(yīng)用日益增多，一些新技術(shù)也正在被用于評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈病變。

2.1 頸動(dòng)脈斑塊成像

2.1.1 數(shù)字減影血管造影 DSA是確定血管狹窄程度的最準(zhǔn)確方法，長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，DSA對(duì)評(píng)估腦動(dòng)脈斑塊形態(tài)幫助不大，所能提供的斑塊易損性信息只有斑塊表面管腔結(jié)構(gòu)，如不規(guī)則或潰瘍。對(duì)接受藥物治療的頸動(dòng)脈狹窄患者，DSA顯示的不規(guī)則性或潰瘍性頸動(dòng)脈斑塊是預(yù)測(cè)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)很強(qiáng)的獨(dú)立因素。然而，DSA不能可靠地評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊潰瘍，敏感性和特異性分別是46%和74%[16]。DSA識(shí)別的頸動(dòng)脈斑塊潰瘍與病理結(jié)果有良好的相關(guān)性[17]，是患者從CEA中獲益的重要決定因素[18]。

2.1.2 計(jì)算機(jī)斷層血管成像 多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）具備極薄層掃描和快速成像的能力，解剖覆蓋范圍大，可以從主動(dòng)脈弓到顱頂。CTA檢測(cè)和測(cè)量顱內(nèi)外動(dòng)脈管腔狹窄的準(zhǔn)確性幾乎可與DSA媲美，能準(zhǔn)確檢測(cè)斑塊潰瘍，還能通過(guò)密度值分析提供主動(dòng)脈弓和頸部動(dòng)脈的斑塊組成成分的信息。CTA圖像是通過(guò)靜脈注射造影劑使血管顯影而獲得的。CTA識(shí)別頸動(dòng)脈斑塊潰瘍的敏感性和特異性分別達(dá)93%和98%[19]。CTA對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的鈣化分類較準(zhǔn)確，但對(duì)脂質(zhì)核心的識(shí)別能力差，與組織病理總符合率為72%[20]。借助專用軟件，CTA可以計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊的體積和測(cè)量斑塊亞成分的體積。隨著斑塊體積的增大，斑塊成分會(huì)發(fā)生改變，尤其是脂質(zhì)和鈣化的比例會(huì)增加。CTA特別有助于評(píng)估頸動(dòng)脈重構(gòu)。CTA作為動(dòng)脈壁和斑塊成像技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有些局限性，如容易受到斑塊嚴(yán)重鈣化的影響、不能檢測(cè)IPH以及斑塊各成分的密度值之間有顯著重疊等。

2.1.3 超聲 復(fù)式超聲是最普及和最常用的頸部動(dòng)脈成像方法，尤其是對(duì)顱外段頸動(dòng)脈，除了測(cè)量管腔狹窄程度之外，還可描述血管壁和斑塊的形態(tài)特征。組織病理研究表明，斑塊低回聲對(duì)應(yīng)于富含脂質(zhì)的壞死核心或IPH，更常見于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者[21]。頸動(dòng)脈斑塊以低回聲為主的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，并更可能從血管重建治療中獲益[22]。最近一項(xiàng)大規(guī)模meta分析結(jié)果表明，超聲檢查中，低回聲為主的比高回聲為主的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈斑塊在未來(lái)2年內(nèi)同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)高約2.5倍，低回聲為主的斑塊在狹窄性或無(wú)狹窄性斑塊中達(dá)23%，在狹窄≥50%的斑塊中達(dá)31%[23]。然而，頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查結(jié)果與CEA術(shù)后標(biāo)本的病理缺乏一致性[23]。超聲不能可靠地區(qū)分脂質(zhì)和IPH。超聲的主要局限性是操作者依賴性。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（intima media thickness，IMT）已經(jīng)被廣泛用作全身性動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志和冠狀動(dòng)脈病變的輔助標(biāo)志[24]。超聲造影（contrast-enhanced US，CEUS）可以檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，從而有助于識(shí)別易損斑塊。一些研究利用CEUS評(píng)估了頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管。與CEA術(shù)后組織標(biāo)本對(duì)照，CEUS上有強(qiáng)化的斑塊比無(wú)強(qiáng)化的滋養(yǎng)血管（vasa vasorum）密度更高，強(qiáng)化最明顯的斑塊回聲強(qiáng)度也更低[25]。一些研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性頸動(dòng)脈斑塊的強(qiáng)化程度明顯高于無(wú)癥狀性的，提示CEUS可用作頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)分層[26]。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）可用于檢測(cè)靜止性微栓子信號(hào)（micro-emboli signals，MES）。TCD微栓子檢測(cè)有助于判斷顱內(nèi)外LAA斑塊的易損性。對(duì)于癥狀性或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，TCD監(jiān)測(cè)到MES的患者復(fù)發(fā)性缺血事件增加4～5倍[27-29]。對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，年卒中風(fēng)險(xiǎn)在TCD沒有檢測(cè)到MES的患者可低至1%，而在檢測(cè)到MES的患者中卻高達(dá)34%[29]。

2.1.4 高分辨率磁共振成像 HRMRI已經(jīng)成為顱內(nèi)外LAA在體成像最有前途的技術(shù)之一，可以提供良好的軟組織分辨率，能區(qū)分開不同的斑塊成分。除了使用特殊的體表線圈之外，頸動(dòng)脈HRMRI還需多對(duì)比（multicontrast）序列成像，包括T1、T2、質(zhì)子密度和三維時(shí)間飛躍（time-of-flight，TOF）血管成像，T1加權(quán)MRI和TOF血管成像可很好地檢測(cè)斑塊內(nèi)出血，T2加權(quán)和質(zhì)子密度加權(quán)序列適用于區(qū)分脂質(zhì)核心和纖維帽。對(duì)比劑增強(qiáng)可以對(duì)炎癥定性或更好地觀察纖維帽的邊緣。

許多研究利用CEA術(shù)后標(biāo)本作為“金標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)驗(yàn)證了HRMRI作為IPH或大的脂質(zhì)核心等易損斑塊特征的一種定性和定量檢測(cè)工具的有效性[30-33]。雖然當(dāng)前的MRI分辨率還達(dá)不到對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的纖維帽厚度（200～500 μm）進(jìn)行客觀和準(zhǔn)確測(cè)量，但是HRMRI能將纖維帽大致描述為厚的、薄的或破裂的，檢測(cè)薄的或破裂的纖維帽的敏感性和特異性分別是81%和90%[30-31，34]。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的組織病理學(xué)分類，HRMRI也能被用于準(zhǔn)確地對(duì)在體中、晚期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行分類[35]。HRMRI能準(zhǔn)確識(shí)別IPH，敏感性和特異性分別是93%和96%，還能對(duì)IPH分期[36]。回顧性和前瞻性研究均表明檢測(cè)到的IPH與缺血性癥狀密切相關(guān)[37-38]。在無(wú)癥狀患者檢測(cè)到的IPH與隨訪18個(gè)月內(nèi)的斑塊進(jìn)展有顯著相關(guān)性[39]。改變常規(guī)掃描序列的磁共振直接血栓成像（magnetic resonance direct thrombus imaging）是一種很強(qiáng)的脂肪抑制T1加權(quán)冠狀面三維體積采集成像方法，對(duì)高鐵血紅蛋白（methaemoglobin）高度敏感，已經(jīng)被證實(shí)對(duì)在體檢測(cè)IPH有良好的診斷準(zhǔn)確性，敏感性和特異性均達(dá)84%[40]。此外，MRI為使用能提供有關(guān)斑塊內(nèi)各種生物學(xué)過(guò)程方面信息的特異性更強(qiáng)的造影劑提供了一個(gè)理想模板。初步研究表明，使用巨噬細(xì)胞特異性的造影劑，如氧化鐵超微顆粒，MRI能對(duì)斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞進(jìn)行成像[41]。巨噬細(xì)胞是斑塊內(nèi)炎癥的關(guān)鍵的細(xì)胞性介質(zhì)，而炎癥被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化病變形成和進(jìn)展的基礎(chǔ)。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊成像 高場(chǎng)強(qiáng)MRI（3.0T）具有高的信噪比和最小化的掃描時(shí)間，為臨床應(yīng)用提供了更大的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，基于來(lái)自顱外段頸動(dòng)脈管壁和斑塊成像的經(jīng)驗(yàn)，HRMRI已經(jīng)被用于評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈病變。一些研究已經(jīng)確定了HRMRI檢查顱內(nèi)動(dòng)脈管壁和斑塊的可行性。顱內(nèi)動(dòng)脈HRMRI也采用多模式序列。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈HRMRI檢查應(yīng)該根據(jù)檢查目的選擇合理的成像計(jì)劃，因?yàn)閽呙鑼訑?shù)受到數(shù)據(jù)采集時(shí)間的限制。與血管軸垂直的成像有利于測(cè)量斑塊負(fù)荷和管腔、定位斑塊的分布（偏心性或同心性）以及描述斑塊成分的特征。應(yīng)該沿著在事先獲得的MRA上觀察到的感興趣血管軸的方向獲得成像切面。使用這種切面方向的主要缺點(diǎn)是耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。與血管軸平行成像有利于篩查ICAD。如果使用床突水平橫向切面做頭部HRMRI掃描可以顯示包括Willis環(huán)、遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈、全長(zhǎng)大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的所有動(dòng)脈，可以節(jié)省時(shí)間，但不能評(píng)估斑塊負(fù)荷和分布。

HRMRI在冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈能可靠地識(shí)別斑塊特征。使用影像、臨床和病理聯(lián)系，冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈研究已經(jīng)識(shí)別出了反映斑塊易損性的特征：IPH、脂質(zhì)核心大小和纖維帽厚度。這些易損斑塊特征也存在于ICAD[42]。因此，大多數(shù)有關(guān)ICAD的HRMRI研究也將重點(diǎn)放在評(píng)估斑塊易損性上。盡管HRMRI定義的IPH是頸動(dòng)脈狹窄患者缺血事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但在ICAD還是一個(gè)新研究領(lǐng)域。一項(xiàng)研究顯示，在13例缺血性卒中患者中，僅2例顱內(nèi)動(dòng)脈HRMRI顯示有顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊IPH[43]。另一項(xiàng)研究利用HRMRI評(píng)估了顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊IPH與近期臨床癥狀的聯(lián)系，在107例MCA狹窄患者中，癥狀患者IPH的發(fā)生率（19.6%）明顯高于無(wú)癥狀狹窄患者（3.2%）[44]。IPH在其他（基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈）顱內(nèi)動(dòng)脈中的發(fā)生率尚未得到系統(tǒng)性的研究。IPH在HRMRI上能否被檢出取決于檢查時(shí)機(jī)、首次表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。盡管這些數(shù)據(jù)提示IPH與近期卒中癥狀有關(guān)，但是只有前瞻性隨訪研究能明確IPH是否有預(yù)測(cè)價(jià)值。目前，文獻(xiàn)中有關(guān)ICAD斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心的報(bào)道很少。一項(xiàng)研究利用HRMRI評(píng)估了8處顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊（MCA和基底動(dòng)脈），發(fā)現(xiàn)75%有脂質(zhì)核心的存在。目前已有利用HRMRI觀察到ICAD斑塊纖維帽的報(bào)道[45]，但是還沒有關(guān)于纖維帽狀態(tài)與近期卒中癥狀之間相關(guān)性的研究。HRMRI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的分辨率有限，難以區(qū)分纖維帽和斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心。關(guān)于增強(qiáng)序列在顱內(nèi)動(dòng)脈HRMRI斑塊成像的價(jià)值存在著爭(zhēng)議。顯著強(qiáng)化與斑塊血供增多和內(nèi)皮通透性增加促使造影劑進(jìn)入細(xì)胞外間隙有關(guān)。近期研究提示頸動(dòng)脈壁MRI上頸動(dòng)脈斑塊強(qiáng)化可能是臨床癥狀的預(yù)測(cè)指標(biāo)[46]。然而，支持這種觀點(diǎn)的證據(jù)不多。強(qiáng)化序列在多模式MRI中的作用僅僅是使纖維帽與頸動(dòng)脈斑塊的邊界強(qiáng)化。ICAD明顯病理性強(qiáng)化見于所有發(fā)病4周內(nèi)成像的缺血性卒中患者供應(yīng)梗死區(qū)域的血管[47]。兩項(xiàng)研究評(píng)估過(guò)動(dòng)脈重構(gòu)類型與缺血性卒中癥狀之間的聯(lián)系，癥狀性MCA狹窄組有更高比例的正性重構(gòu)，無(wú)癥狀狹窄組有更多的負(fù)性重構(gòu)[48-49]。顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊體積也被認(rèn)為是一個(gè)卒中危險(xiǎn)因素，與無(wú)癥狀狹窄相比，癥狀性MCA狹窄的斑塊更厚，斑塊厚度與管腔之比更大[48-49]。HRMRI可以顯示非狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化病變的管腔狀態(tài)。斑塊分布被提示是預(yù)測(cè)與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的卒中的重要因素。MCA和基底動(dòng)脈斑塊主要是在腹側(cè)，在穿支開口的對(duì)側(cè)，血流分流處[50-51]。然而，在癥狀性MCA狹窄中比在無(wú)癥狀狹窄中靠近穿支開口的上方或背側(cè)壁斑塊有更高的發(fā)生率，因此，靠近穿支開口可以導(dǎo)致穿支動(dòng)脈區(qū)域梗死，伴有或不伴有原位血栓形成。這些結(jié)果提示穿支動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以是終末動(dòng)脈病變以外引起腔隙性梗死的原因。

3 總結(jié)與展望

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈HRMRI成功應(yīng)用，極大地提高了我們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)在我們已經(jīng)知道，易損斑塊破裂是顱內(nèi)外LAA引起臨床腦缺血事件的主要機(jī)制。利用血管壁和斑塊成像技術(shù)識(shí)別潛在的腦血管床易損斑塊有助于預(yù)測(cè)癥狀性或無(wú)癥狀性腦動(dòng)脈粥樣硬化病變的卒中風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)治療決策，同時(shí)還有助于研究顱內(nèi)外腦動(dòng)脈粥樣硬化的自然史，促進(jìn)缺血性卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防水平。然而，在現(xiàn)有血管成像技術(shù)中，還沒有哪種單一技術(shù)能顯示動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的所有特征（形態(tài)、分子和生物動(dòng)力學(xué)）。鑒于顱內(nèi)動(dòng)脈的獨(dú)特解剖和組織學(xué)特征，僅有HRMRI用于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁和斑塊成像是有前景的，但是目前仍處在起步階段。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)特征一直沒有通過(guò)組織病理結(jié)果得到驗(yàn)證。現(xiàn)階段有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊成分的信號(hào)特征只能從頸動(dòng)脈HRMRI研究推斷而來(lái)。現(xiàn)有1.5T或3.0T MRI分辨率有限，難以準(zhǔn)確識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁或斑塊的組成成分。目前，關(guān)于HRMRI定義的顱內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊特征與缺血性卒中之間的聯(lián)系，還缺乏來(lái)自前瞻性隨訪或隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)的支持。然而，隨著易損冠狀動(dòng)脈和顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測(cè)和干預(yù)研究的深入以及正在開發(fā)中的新的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，相信未來(lái)幾年內(nèi)顱內(nèi)外動(dòng)脈易損斑塊成像也將會(huì)成為臨床上常規(guī)實(shí)用的卒中風(fēng)險(xiǎn)分層和指導(dǎo)治療決策的重要依據(jù)。

1 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. On behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45:2160-2236.

2 Wang YJ, Zhao XQ, Liu LP, et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China:The Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study[J]. Stroke,2014, 45:663-669.

3 Leng X, Wong KS, Liebeskind DS. Evaluating intracranial atherosclerosis rather than intracranial stenosis[J]. Stroke, 2014, 45:645-651.

4 Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death:a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2000, 20:1262-1275.

5 Redgrave JNE, Lovett JK, Gallagher PJ, et al.Histological assessment of 526 symptomatic carotid plaques in relation to the nature and timing of ischemic symptoms:the Oxford Plaque Study[J].Circulation, 2006, 113:2320-2328.

6 Kim JS, Nah HW, Park SM, et al. Risk factors and stroke mechanisms in atherosclerotic stroke:intracranial compared with extracranial and anterior compared with posterior circulation disease[J]. Stroke, 2012, 43:3313-3318.

7 Lammie GA, Sandercock PA, Dennis MS. Recently occluded intracranial and extracranial carotid arteries.Relevance of the unstable atherosclerotic plaque[J].Stroke, 1999, 30:1319-1325.

8 Chen XY, Wong KS, Lam WWM, et al. Middle cerebral artery atherosclerosis:histological comparison between plaques associated with and not associated with infarct in a postmortem study[J].Cerebrovasc Dis, 2008, 25:74-80.

9 Nighoghossian N, Derex L, Douek P. The vulnerable carotid artery plaque:current imaging methods and new perspectives[J]. Stroke, 2005, 36:2764-2772.

10 Labadzhyan A, Csiba L, Narula N, et al.Histopathologic evaluation of basilar artery atherosclerosis[J]. J Neurol Sci, 2011, 307:97-99.

11 Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for new definitions and risk assessment strategies:Part I[J].Circulation, 2003, 108:1664-1672.

12 Lhermitte F, Gautier JC, Derouesne C, et al. Ischemic accidents in the middle cerebral artery territory:a study of causes in 122 cases[J]. Arch Neurol, 1968,19:248-256.

13 Saba L, Anzidei M, Marincola BC, et al. Imaging of the carotid artery vulnerable plaque[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37:585.

14 Qureshi AI, Caplan LR. Intracranial atherosclerosis[J].Lancet, 2014, 383:984-998.

15 Bodle JD, Feldmann E, Swartz RH, et al. Highresolution magnetic resonance imaging:an emerging tool for evaluating intracranial arterial disease[J].Stroke, 2013, 44:287-292.

16 Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. on behalf of the European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid stenosis[J]. Stroke, 2000,31:615-621.

17 Lovett JK, Gallagher PJ, Hands LJ, et al. Histological correlates of carotid plaque surface morphology on lumen contrast imaging[J]. Circulation, 2004,110:2190-2197.

18 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery[J].Lancet, 2004, 363:915-924.

19 Saba L, Caddeo G, Sanfilippo R, et al. Efficacy and sensitivity of axial scans and different reconstruction methods in the study of the ulcerated carotid plaque by using multi-detector-row CT angiography.Comparison with surgical results[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2007, 28:716-723.

20 Wintermark M, Jawadi SS, Rapp JH, et al. High resolution CT imaging of carotid artery atherosclerotic plaques[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2008, 29:875-882.

21 Gr?nholdt ML, Nordestgaard BG, Wiebe BM, et al.Echolucency of computerized ultrasound images of carotid atherosclerotic plaques are associated with increased levels of triglyceride-rich lipoproteins as well as increased plaque lipid content[J]. Circulation,1998, 97:34-40.

22 Sabetai MM, Tegos TJ, Nicolaides AN, et al. Hemispheric symptoms and carotid plaque echomorphology[J]. J Vasc Surg, 2000, 31:39-49.

23 Gupta A, Kesavabhotla K, Barbadaran H, et al. Plaque echolucency and stroke risk in asymptomatic carotid stenosis:a systematic review and meta-analysis[J].Stroke, 2015, 46:91-97.

24 Nambi V, Chambless L, Folsom AR, et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk:the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities)study[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55:1600-1607.

25 Kathiresan S, Larson MG, Keyes MJ, et al.Assessment by cardiovascular magnetic resonance,electron beam computed tomography, and carotid ultrasonography of the distribution of subclinical atherosclerosis across Framingham risk strata[J]. Am J Cardiol, 2007, 99:310-314.

26 Papaioannou TG, Vavuranak is M, Androulakis A, et al. In-vivo imaging of carotid plaque neoangiogenesis with contrast-enhanced harmonic ultrasound[J]. Int J Cardiol, 2009, 3:110-112.

27 Markus HS, MacKinnon A. Asymptomatic embolization detected by Doppler ultrasound predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis[J]. Stroke, 2005,36:971-975.

28 Abbott AL, Chambers BR, Stork JL et al. Embolic signals and prediction of ipsilateral stroke or transient ischemic attack in asymptomatic carotid stenosis:a multicenter prospective cohort study[J]. Stroke, 2005,36:1128-1133.

29 Spence JD, Tamayo A, Lownie SP, et al. Absence of microemboli on transcranial Doppler identifies lowrisk patients with asymptomatic carotid stenosis[J].Stroke, 2005, 36:2373-2378.

30 U-King-Im JM, Tang TY, Patterson A, et al.Characterisation of carotid atheroma in symptomatic and asymptomatic patients using high resolution MRI[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79:905-912.

31 Hatsukami TS, Ross R, Polissar NL, et al.Visualization of fibrous cap thickness and rupture in human atherosclerotic carotid plaque in vivo with high-resolution magnetic resonance imaging[J].Circulation, 2000, 102:959-964.

32 Yuan C, Zhang SX, Polissar NL, et al. Identification of fibrous cap rupture with magnetic resonance imaging is highly associated with recent transient ischemic attack or stroke[J]. Circulation, 2002, 105:181-185.

33 Trivedi RA, U-King-Im JM, Graves MJ, et al.Multi-sequence in vivo MRI can quantify fibrous cap and lipid core components in human carotid atherosclerotic plaques[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2004, 28:207-213.

34 Mitsumori LM, Hatsukami TS, Ferguson MS, et al.In vivo accuracy of multisequence MR imaging for identifying unstable fibrous caps in advanced human carotid plaques[J]. J Magn Reson Imaging, 2003,17:410-420.

35 Cai JM, Hatsukami TS, Ferguson MS, et al.Classification of human carotid atherosclerotic lesions with in vivo multicontrast magnetic resonance imaging[J]. Circulation, 2002, 106:1368-1373.

36 Cappendijk VC, Cleutjens KB, Kessels AG, et al.Assessment of human atherosclerotic carotid plaque components with multisequence MR imaging:initial experience[J]. Radiology, 2005, 234:487-492.

37 Murphy RE, Moody AR, Morgan PS, et al. Prevalence of complicated carotid atheroma as detected by magnetic resonance direct thrombus imaging in patients with suspected carotid artery stenosis and previous acute cerebral ischemia[J]. Circulation, 2003,107:3053-3058.

38 Singh N, Moody AR, Gladstone DJ, et al.Moderate carotid artery stenosis:MR imaging depicted intraplaque hemorrhage predicts risk of cerebrovascular ischemic events in asymptomatic men[J]. Radiology, 2009, 252:502-508.

39 Takaya N, Yuan C, Chu B, et al. Presence of intraplaque hemorrhage stimulates progression of carotid atherosclerotic plaques:a high-resolution magnetic resonance imaging study[J]. Circulation,2005, 111:2768-2775.

40 Moody AR, Murphy RE, Morgan PS, et al.Characterization of complicated carotid plaque with magnetic resonance direct thrombus imaging in patients with cerebral ischemia[J]. Circulation, 2003,107:3047-3052.

41 Trivedi RA, Mallawarachi C, U-King-Im JM, et al. Identifying inflamed carotid plaques using in vivo USPIO-enhanced MR imaging to label plaque macrophages[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006,26:1601-1606.

42 Turan TN, Bonilha L, Morgan PS, et al. Intraplaque hemorrhage in symptomatic intracranial atherosclerotic disease[J]. J Neuroimaging, 2011,21:e159-e161.

43 Park JK, Kim SH, Kim BS, et al. Imaging of intra-cranial plaques with black-blood double inversion recovery MR imaging and CT[J]. J Neuroimaging,2011, 21:e64-e68.

44 Altaf N, MacSweeney ST, Gladman J, et al. Carotid intraplaque hemorrhage predicts recurrent symptoms in patients with high-grade carotid stenosis[J]. Stroke,2007, 38:1633-1635.

45 Saam T, Ferguson MS, Yarnykh VL, et al. Quantitative evaluation of carotid plaque composition by in vivo MRI[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25:234-239.

46 Millon A, Mathevet JL, Boussel L, et al. Highresolution magnetic resonance imaging of carotid atherosclerosis identifies vulnerable carotid plaques[J].J Vasc Surg, 2013, 57:1046-1051; e1042.

47 Skarpathiotakis M, Mandell DM, Swartz RH, et al. Intracranial atherosclerotic plaque enhancement in patients with ischemic stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34:299-304.

48 Chung GH, Kwak HS, Hwang SB, et al. High resolution MR imaging in patients with symptomatic middle cerebral artery stenosis[J]. Eur J Radiol, 2012,81:4069-4074.

49 Xu WH, Li ML, Gao S, et al. In vivo high-resolution MR imaging of symptomatic and asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis[J].Atherosclerosis, 2010, 212:507-511.

50 Xu WH, Li ML, Gao S, et al. Plaque distribution of stenotic middle cerebral artery and its clinical relevance[J]. Stroke, 2011, 42:2957-2959.

51 Huang B, Yang WQ, Liu XT, et al. Basilar artery atherosclerotic plaques distribution in symptomatic patients:a 3.0T high-resolution MRI study[J]. Eur J Radiol, 2013, 82:e199-e203.