以問題為基礎教學法在神經重癥監護室急性腎損傷教學中的應用

羅洋，張寅，龔勇，張常勤，王冬雪

臨床醫學專業的學生進入臨床培訓階段后，如何順利地將課堂上的理論知識轉化成臨床實踐能力是醫學教育中至關重要的環節[1]。為在有限實習時間內提高醫學生的實踐能力，強化其對急、重癥患者急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）診治過程中相關問題的理解，我們將Barrows博士提出的以問題為基礎教學法（problem-based learning，PBL）引入神經重癥監護室中AKI教學中[2]。結果顯示，PBL教學法顯著提高了學生臨床實踐的綜合實力。本文就此問題進行簡要介紹。

1 方法

1.1 教學目的和教學對象 選擇首都醫科大學臨床五系2010級7年制臨床醫學專業30名學生作為教學對象，選擇神經重癥監護室中AKI患者作為教學病例，進行PBL教學法教學，學習后對學生進行問卷調查，比較PBL教學法與傳統教學法在培養學生臨床思維、臨床實踐、自學、知識關聯、表達能力及提升課堂氣氛方面的差異。

1.2 PBL教學過程 PBL教學法的核心內容在于培養學生獨立分析問題、解決問題的能力。因此，主動性學習成為PBL教學中重點推介的內容，具體過程如下：

組建教師團隊 一個臨床經驗豐富、思維縝密的教師團隊是PBL教學的重要前提條件。由于教學中需打破傳統醫學各學科的界線，故此，本教學團隊以腎內科醫生為主，同時邀請神經內科、檢驗科及影像學科室的副主任醫師以上人員參加教師團隊。

PBL選題 選擇在神經內科重癥監護室的AKI患者中進行PBL教學的原因如下：首先，神經內科重癥監護室中的患者是AKI高發人群，其診治中存在多種AKI發生的高危因素，如：造影劑應用、脫水劑使用、多種抗生素聯合使用、腎灌注不足等；其次，由于AKI發生不同階段所選擇的治療策略存在較大區別，如：由于造影劑應用而造成的輕度AKI僅僅需要加強水化，監測水、電解質平衡即可，而腎缺血造成的無尿型AKI則需要連續床旁血液濾過治療，其治療方式多樣化為學生主動思維提供了空間，有利于展開討論、強化對AKI診治的理解。故此，本教學團隊選取1例AKI發生多種獨立風險因素的神經內科重癥患者。該患者為老年、男性，既往存在2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史10余年，個人史包括吸煙史、飲酒史20余年，此次因“頭痛、惡心、伴左側肢體活動不利”于本院神經內科門診就診，血壓升高達220/130 mmHg，計算機斷層掃描檢查診為“右側內囊出血”，尿化驗顯示血尿、蛋白尿，血肌酐1周內由150 μmol/L升高達550 μmol/L，遂以“惡性高血壓，腦出血，急性腎損傷”轉入神經內科監護室。

PBL教學步驟 首先將由帶教醫師介紹病例，之后引導學生對患者進行問診和查體，完成病例分析，然后在指導教師引導下查閱相關資料；3 d后在教師參與下進行第1次討論，提出問題并確定需要進一步討論提綱，其后學生獨立進行文獻檢索和綜述；再隔3 d進行第2次討論，針對討論提綱進行演講和討論。教師總結和評價學生工作并指出不足，引領學生分析思路和檢索路徑，共同解決臨床問題。每次討論有3名以上不同專業教師參加，每次討論1學時。

通過討論、文獻復習、再討論的過程，學生們認識到高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥不僅是卒中發生的獨立風險因素，同時，也為其發生AKI提供了慢性腎損傷的疾病基礎，加之入院后患者造影劑、脫水劑、抗生素的使用，最終使該患者在慢性腎病的基礎上出現了AKI。由于腎排泄和維持內環境穩定的功能急劇喪失，最后給予該患者持續性床旁血液濾過治療。雖然其顱內出血已經基本穩定，但是，由于腎功能急劇惡化，使AKI上升為威脅患者生命的主要矛盾。經過多次文獻檢索和公開討論，不僅使學生對AKI發病機制、治療進展進行全面學習，而且強化了臨床醫療的“整體觀”，避免顧此失彼的問題出現。

2 結果

本教學團隊對全部參與腎內科臨床實習的七年制30名醫學生進行了問卷調查。回收問卷30份，有效問卷100%。問卷包括6個問題，每個問題得分值為0～10分。所列各項指標中，PBL教學法評分均明顯優于傳統教學方法（表1）。

3 討論

如何利用有限的時間和臨床資源將理論知識轉化為實踐能力是醫學教學中的核心問題。1969年，Barrows教授以認知心理學為基礎，根據構建主義學習理論創立了PBL教學法，其主要特征是開展以學生為主體、以教師為導向的教學[3]。該方法在調動學生的主動性，培養學生解決問題的技能方面取得良好效果。目前，PBL教學法已成為西方醫學教育體系中的主流模式之一[4]。我國醫學院校推行PBL教學法較晚，這也為我們評估該教學法的實踐效果提供了廣泛空間。

表1 PBL教學法與傳統教學法效果問卷調查結果比較

腎內科疾病診治與基礎研究關系密切，通常表現為一組相同臨床表現的疾病可能存在多種病理類型；反之，同一種病理類型的腎病又有可能具有多種臨床表現，因此，部分教學內容對初學者而言顯得抽象而枯燥。為深入挖掘教學方法對教學內容的作用，本教學團隊決定將PBL教學法引入臨床教學過程中。本教學團隊選定具有多種致病風險因素的AKI作為試驗教學內容，同時，結合我院臨床工作實際情況，本教學團隊發現在神經內科重癥監護病房中的患者往往存在多種AKI高危因素，因此，本教學團隊最終選定神經內科重癥監護病房中AKI患者作為本教學團隊的PBL教學法的教學病例。經過對PBL教學法的嘗試，本教學團隊發現該方法在提高學生的臨床思維能力、實踐能力、自學能力等方面均收到滿意效果，從而以臨床教學實踐證實了PBL教學法在臨床醫學教學中的優勢。

PBL教學法取得良好效果可能與以下諸因素有關：①多科聯合教學擴展了學生的知識面和興趣范圍，對于將來選擇神經內、外科，重癥醫學、內科學的同學都有實際的指導意義，能廣泛地激發學習興趣；②多學科PBL教學法選擇的病例具有一定“實戰性”，不僅需要基礎知識，更需要充分的課前準備，包括充分的文獻學習，嚴密的邏輯思維等，只有充分的準備才能較好地回答實際病例中的問題；③聯合PBL教學是從實習階段開始，面對復雜多因素臨床問題，這也極大程度地訓練了學生在診斷治療過程中的“整體觀”，從而避免了初學者往往陷入的“一葉障目，不見森林！”的狀態。此外，在嘗試PBL教學法的過程中我們也發現了某些阻礙其推廣的“瓶頸”，例如：多學科間聯系和時間協調難度大，耗費人力資源較多等等，上述問題還需在以后的實踐中進一步摸索恰當的解決方案。

綜上所述，本教學團隊通過在神經內科重癥監護病房的AKI教學驗證了PBL教學法較傳統教學法的比較優勢。從長遠角度看，對于未來將要同時面對全球競爭對手的挑戰和繁重臨床工作的新一代醫學工作者而言，在學習階段打下堅實的理論基礎和扎實的實踐能力顯得尤為重要，而PBL教學法可能為實現上述目標起到至關重要的作用。

1 Schlett CL, Doll H, Dahmen J, et al. Job requirements compared to medical school education:differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula[J]. BMC Med Educ, 2010, 10:1.

2 Gurpinar E, Musal B, Aksakoglu G, et al. Comparison of knowledge scores of medical students in problembased learning and traditional curriculum on public health topics[J]. BMC Med Educ, 2005, 5:7.

3 Koh GC, Khoo HE, Wong ML, et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J]. CMAJ,2008, 178:34-41.

4 Schmidt HG, Vermeulen L, van der Molen HT. Long term effects of problem-based learning:a comparison of competencies acquired by graduates of a problembased and a conventional medical school[J]. Med Educ, 2006, 40:562-567.