動脈瘤夾閉術可能縮短急性動脈瘤性蛛網膜下腔出血相關腦血管痙攣持續時間

邊立衡，趙性泉，王文娟，侯宗剛

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）約占所有卒中的5%，因其患病年齡較低，病情嚴重，對社會與家庭影響極大[1-2]。腦CV（cerebral vasospasm，CV）是aSAH后最常見的并發癥，發生率高達70%，其中高達36%的患者發生癥狀性腦缺血，使死亡率增加了1.5～3倍[3]。臨床癥狀和經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查提示可能存在CV者，最終可通過全腦血管造影明確診斷。使用TCD測定腦血流速度（cerebral blood flow velocity，CBFV）可發現SAH后CV[4]，且TCD具有與血管造影相同的敏感度及特異度[5]。因此，TCD是評價aSAH不同治療方法之間血流動力學差異的良好方法。

aSAH患者應接受神經外科夾閉術或血管內填塞術以降低再出血風險[2]。然而，目前關于選擇何種方式處理動脈瘤尚無定論[2，6-8]，且關于不同方法治療aSAH后的血流動力學比較的數據較少，尤其是缺少未手術患者的相關數據。為了評價不同治療方法對aSAH后CV的影響，本研究使用TCD對發病14 d內的aSAH患者的腦血流動力學進行連續監測，分析不同治療方式對CV的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續選取2008年4月～2009年10月首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心急診就診的、發病72 h內的aSAH患者45例。所有患者由平診顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）明確診斷的SAH，全腦血管造影術發現責任動脈瘤，并由2名經驗豐富的神經介入科醫生背對背進行判斷。入組后立即采集基線TCD數據。本研究經過醫院倫理委員會批準，獲得患者或其法定代理人同意。

1.2 入選標準 ①年齡≥18歲；②符合國際疾病分類法（International Classification of Diseases，ICD）第10版，診斷代碼為430.0（SAH）[9]；③72 h內完成全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）；④手術組的患者在72 h內完成手術治療；⑤顳窗良好。

1.3 排除標準 ①DSA證實非動脈瘤性SAH；②發病時間不明確或來院超過72 h；③顳窗較差；④TCD和（或）DSA發現顱內外大動脈狹窄；⑤嚴重的內科并發癥。

1.4 臨床治療 根據動脈瘤的處理方法，將符合入組條件45例的aSAH分為3組：保守組14例，動脈瘤填塞組14例，動脈瘤夾閉術17例。所有患者均接受尼莫地平治療，動脈瘤填塞或夾閉后接受高血壓、高血容量及血液稀釋治療。

1.5 臨床及影像學評價 通過患者的醫療記錄獲得人口學信息（年齡、性別）、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒及既往SAH病史）、臨床分級［Hunt-Hess分級[10]以及世界神經外科醫師聯盟[11]（World Federation of Neurosurgical Society，WFNS）分級］及影像學嚴重程度（Fisher分級）[12]的基線信息。患者在發病當天完成顱腦CT檢查。神經放射醫師對CT的Fisher分級進行盲法評價。神經超聲科醫師對所有TCD結果進行盲法評價。

1.6 TCD血流動力學評價腦CV TCD血流動力學監測由本研究專業的神經超聲醫師完成。72 h內完成基線數據的采集，之后每天在同一時間段（下午5∶00～6∶00）進行TCD監測。

血流動力學參數采集使用的TCD型號為Multi-Dop（DWL-Elektronische Systeme GmbH L ngerach4 D-78354，Sipplingen，德國），使用2 MHz探頭采集雙側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）和大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）血流參數，使用4 MHz探頭測定顱外頸內靜脈（internal carotid artery，ICA）。通過雙側顳窗監測MCA和ACA，深部分別為36～60 mm和60～70 mm。記錄平均血流速度最大值（mean cerebral blood flow velocity，MCBFV）。采集雙側MCA和ACA的血流參數。由于動脈瘤破裂后血液彌散進入蛛網膜下腔，故MCBFV和Lindegaard指數按照以下原則確定比較的側別：責任動脈瘤同側與責任動脈瘤對側；若動脈瘤位于中線位置（如前交通動脈瘤、基底動脈瘤），則責任動脈瘤同側定義為外科夾閉手術或血管內填塞入路側。

在測定血流速度的同時計算Lindegaard指數，該方法使TCD診斷CV更加準確[13]。Lindegaard指數的測定方式為MCA/ACA的平均血管速度最大值除以同側ICA顱外段的平均血流速度最大值。MCA-MCBFV/ACAMCBFV≥120 cm/s和MCA-Lindegaard指數/ACA-Lindegaard指數≥3.0定義為CV[5]。

1.7 隨訪與結局 90 d時對患者展開隨訪，通過改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分評價預后。本研究中mRS＜3為預后良好，≥3為預后不良[14]。

1.8 統計分析 采用SAS 9.3統計軟件（SAS Institute Inc，Cary，NC，USA）進行數據處理。在數據分析前進行正態性檢驗及方差齊性分析。計量資料符合正態分布，使用（）或（）表示；計數資料使用頻數或百分位表示，分析3種不同處理方法與CV的關系用卡方檢驗。使用方差分析比較3組CV發生時點、持續時間及血流速度最高時間。重復測量的方差分析（repeated measures analysis of variance，reANOVA）對3組從基線到發病14 d內的MCBFV和Lindegaard指數進行比較，并使用LSD檢驗進行post hoc分析，確定兩兩比較結果。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 基線資料 入組的45例患者完成全部12次TCD檢查及90 d隨訪。基線信息分析發現3組患者人口學、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒及既往SAH病史）方面比較差異無顯著性（P＞0.05）。保守組、填塞組及夾閉組的臨床及影像學分級差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。

45例患者中有14例經DSA證實有責任動脈瘤，但因為有些責任動脈瘤位于MCA分叉處，上面發出供應腦部功能區的深穿支；患者病情較嚴重，Hunt-Hess分級超過Ⅲ級；或拒絕手術治療，從而沒有接受動脈瘤閉塞術。其中2例患者死于動脈瘤破裂再出血。

2.2 不同治療組TCD血流動力學比較 14例患者接受動脈瘤填塞，17例患者接受動脈瘤夾閉術治療之后接受高血壓、高血容量及血液稀釋治療。發病14 d內，ACA的平均血流速度從高到低為內科保守組［（74.60±5.84）cm/s］、夾閉組［（70.00±5.24）cm/s］及填塞組［（65.70±6.03）cm/s］。ACA瘤的Lindegaard指數從大到小依次為內科保守組（3.87±0.32）、夾閉組（3.82±0.31）及填塞組（3.65±0.36）。MCA平均血流速度由高到低分別為保守組［（101.2±9.1）cm/s］、夾閉組［（87.0±6.2）cm/s］及填塞組［（76.2±9.2）cm/s］。MCA Lindegaard指數從大到小依次為保守組（5.50±0.65）、夾閉組（4.15±0.46）及填塞組（3.81±0.55）。

表1 患者基線資料

2.1.1 ACATCD血流動力學比較 重復測量的方差分析顯示3種不同治療方法的ACA平均血流速度比較差異有顯著性（P=0.0001），post hoc分析顯示每兩組之間差異均有顯著性（保守組 vs 填塞組，P=0.025；填塞組 vs 夾閉組，P=0.04；保守組 vs 夾閉組，P=0.023）（表2）。3組ACALindegaard指數差異無顯著性（P=0.006），但post hoc分析發現保守組與夾閉組之間的差異無顯著性（保守組 vs 填塞組，P=0.041；保守組 vs 夾閉組，P=0.5；填塞組vs 夾閉組，P=0.05）（表2）。將填塞組與夾閉組合為動脈瘤閉塞組后，保守組患者的ACA平均血流速度與Lindegaard指數均高于動脈瘤閉塞組（P=0.001，P=0.005）。

2.1.2 MCATCD血流動力學比較 平均血流速度及Lindegaard指數由高到低為保守組、夾閉組及填塞組（表3）。重復測量的方差分析顯示3種不同治療方法的MCA平均血流速度的差異具有顯著性（P=0.004），post hoc分析顯示每兩組之間差異均有顯著性（保守組 vs 填塞組，P=0.027；保守組 vs 夾閉組，P=0.037；填塞組 vs 夾閉組，P=0.05）（表3）。3組MCALindegaard指數差異亦有顯著性（P=0.005），但post hoc分析發現填塞組與夾閉組之間的差異無顯著性（保守組 vs 填塞組，P=0.034；保守組 vs 夾閉組，P=0.044；填塞組 vs 夾閉組，P=0.31）（表3）。將填塞組及夾閉組合為閉塞組，保守組的平均血流速度及Lindegaard指數高于閉塞組（P=0.015，P=0.022）。

2.2 MCACV持續時間 連續監測中沒有發現MCA平均血流速度超過120 cm/s，故將CV定義為MCA平均血流速度超過120 cm/s，且Lindegaard指數≥3.00[5]。符合CV診斷標準的患者分別為保守組6例，填塞組4例，夾閉組5例（P＞0.05）。 患者平均在（5.48±2.21）d時開始出現CV，在（8.17±2.72）d時CV最嚴重，3

組差異無顯著性（表4）。動脈瘤夾閉組患者CV持續時間較保守組短［（3.30±1.87）d vs（7.29±2.23）d，P=0.035］（表4）。

表2 3組患者大腦前動脈血流參數

表3 3組患者大腦中動脈血流參數

2.3 臨床結局 動脈瘤閉塞組及保守組的良好預后的比例分別為81.0%（25/31）及42.3%（6/14）（P=0.104）。不良預后的比例分別為保守組57.1%（8/14），填塞組21.4%（3/14），夾閉組5.9%（1/17）（P=0.028）。15例患者發生CV，3組的比例分別為保守組42.9%（6/14），填塞組28.6%（4/14），夾閉組29.4%（5/17）（P＞0.05），但僅有1例患者（1/15）預后不良。30例沒有發現CV的患者中有6例預后不良（6/30）（P=0.096）。保守組2例患者在90 d隨訪期間死于動脈瘤再出血。2例前交通動脈瘤破裂的患者雖然分別接受了夾閉術及填塞，但癥狀惡化，mRS增至4級，TCD發現雙側ACACV，且頭CT顯示ACA供血區域出現梗死灶。3例老年患者隨訪時mRS為3級，14 d內TCD沒有發現CV的證據，但動脈瘤閉塞后出現神經功能障礙，顱腦CT顯示缺血灶。

表4 不同處理方式與血管痙攣發生時點、持續時間及血流最大時點的關系

3 討論

研究表明，在動脈瘤閉塞前，可以輕度容量擴張、血液稀釋及升高血壓，但要避免血壓極度升高，防止再出血[15]。本研究發現保守組與動脈瘤閉塞組相比，腦CV更嚴重，發生風險更高，考慮原因有：安全閉塞動脈瘤后患者可以接受高血壓、高血容量及血液稀釋治療，而保守組患者由于再出血風險較高，未接受該治療[15-16]。但是目前關于動脈瘤閉塞前血壓應控制到何水平，尚未達成一致意見。

臨床試驗和動物實驗都證實出血早期清除蛛網膜下腔內積血可以緩解CV，可能是由于潛在的導致CV的物質已被清除[17-19]。本研究發現同樣是發生CV，夾閉組患者的CV持續時間短于保守組，與填塞組比較也有縮短的趨勢，可能是填塞組患者都沒有接受開顱術，蛛網膜下腔內的積血不能很快得到清除。因此，填塞組腦脊液中的致痙攣物質水平更高，CV的持續時間更長。文獻報道，而在開顱夾閉術中，手術醫師在處理動脈瘤的同時還會清除蛛網膜下腔和腦表面的積血，特別是在前交通動脈瘤的手術中，醫師還會進行胼胝體造瘺，打通腦室系統和蛛網膜下腔[20-21]，進一步加快血液里致痙攣物質的清除，以及在開顱手術中常規放置腰穿引流管[22]，并在術后適當保留幾天，而填塞組和保守組患者沒有此項操作。

除此之外，本研究發現高齡患者雖然血流動力學參數并沒有滿足腦CV的標準，仍然發生腦缺血。之前的幾項研究表明，高齡的aSAH患者腦CV的發生率較低[23-24]。這種現象說明隨著年齡的增加，患者動脈硬化的程度增加，導致小動脈肌層彈性降低[25]。相反，年輕患者的血管彈性較好，只有當腦血流明顯下降時，腦灌注壓才達到臨界閉合壓[26]。因此，高齡患者血管彈性小，在同樣小的壓力下，仍然能維持小動脈的持續開放[27]。

本研究存在一些研究不足。首先，本研究樣本量小。其次，僅使用TCD診斷腦CV，沒有聯合使用CT灌注，觀察腦組織灌注情況，深入探討CV與遲發性腦缺血的關系。第三，目前DSA仍是腦CV診斷金標準，但本研究沒有使用該指標，所有CV的判斷都是基于TCD血流參數。第四，由于TCD監測受患者顳窗情況的影響，入組患者年齡偏小。第五，急性期患者頭痛明顯，配合較差，后循環血流參數不能完整獲得，故本研究沒能獲得椎-基底動脈系統的完整血流數據。

本研究通過TCD檢測不同方法治療aSAH后的血流動力學特點，發現早期閉塞動脈瘤可間接降低腦CV的風險；一旦發生CV，神經開顱術可縮短CV持續時間；TCD仍然是臨床上快速判斷，且可以連續監測血流動力學的良好方法之一。

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【點睛】通過比較不同治療方法對aSAH后的血流動力學變化，發現動脈瘤夾閉術可能縮短急性SAH相關血管痙攣時間。