57例腦小血管病患者步態及平衡障礙特征分析

宗黎霞，姜 坤，崔麗英，2，朱以誠

腦小血管病以影像學上的腦白質病變（white matter lesions，WMLs）、腔隙性梗死（lacunar infarct，LI）、微出血（microbleeds，MB）、擴大的血管周圍間隙（dilated perivascular spaces，DPS）和腦萎縮為特征，臨床上可表現為卒中、認知障礙、步態和平衡功能障礙、情緒障礙、排尿障礙等[1]。其中步態和平衡功能障礙增加患者跌倒風險，是患者日常生活能力下降、住院率增加、并發癥和死亡率增加的重要因素之一[2-3]。

正常的步態和平衡能力是錐體系和錐體外系共同協調的結果，由于WMLs、LI等破壞了脊髓運動系統和皮層、基底節纖維聯系的完整性，因此腦小血管病患者往往表現出一定的步態和平衡功能障礙[4]。但目前對于腦小血管病步態和平衡障礙的研究，主要側重于影像學特征如腦白質高信號（white matter hyperintensty，WMH）、腔隙等與步態特征相關性的分析[3，5]，對于這一疾病整體表現出的運動特征缺乏全面描述。雖然有研究者將腦小血管病患者的運動障礙歸于“帕金森綜合征”[6-7]，但在臨床觀察中我們發現此類患者運動障礙具有不同于帕金森病的特點，因此本研究收集影像學診斷為腦小血管病的患者，旨在一定程度上描述這一疾病表現出的整體運動特征及其步態和平衡障礙特點。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月至2015年2月就診于北京協和醫院神經內科門診的腦小血管病患者57例。納入標準：①腦小血管病患者：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、T2加權成像及液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）上腦白質對稱性高信號，Fazekas評分[8]≥2級和至少一個腔隙性梗死灶；②同意進行系統的認知和運動功能評價。排除標準：①有不能糾正的視力、聽力障礙，或其他原因，不能配合檢查者；②可能的心源性栓塞和大動脈硬化性腦梗死；③其他原因的腦白質高信號，如多發性硬化、代謝或中毒性腦病、感染等；④可疑存在其他神經系統疾病；⑤有嚴重的骨關節疾病，影響活動者。因卒中就診者，在急性癥狀發生6個月后進行認知和運動功能評估。

1.2 研究方法 詳細記錄患者的性別、年齡、就診原因（現病史）、既往史（缺血性卒中、出血性卒中、短暫性腦缺血發作、頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動或心房撲動史、心臟瓣膜病、下肢動脈血管病等）、用藥情況、吸煙史、飲酒史、家族史、神經系統查體、近期實驗室檢查及影像資料等。其中具備如下癥狀中1項或多項考慮為步態和平衡功能障礙[9]：運動速度減慢，步長減小，行走拖地，行走、轉身、起立過程中不穩或不安全感，過去1年≥1次的摔倒史。

1.2.1 日常生活能力評價：采用Barthel指數評分（Barthel index，BI）。

1.2.2 總體運動功能評價：采用帕金森病統一評分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）的運動功能評價（第3部分）和共濟失調等級量表（Scale for the Assessment and Rating of Ataxia，SARA）[10]。其中，根據研究需要對UPDRS量表進行了改進，對肢體運動功能進行雙側評價分別評分；該量表共14項，最高分80分。SARA量表是基于小腦性共濟失調的一種半定量評價，共8項，其中第5～8項是肢體運動功能評價，雙側分別評價取平均分后計入總分，總分40分，表示最嚴重的共濟失調。

1.2.3 步態和平衡功能評價 采用Tinetti量表進行評價，一部分患者還進行了簡明運動試驗（Short Physical Performance Battery，SPPB）評價。Tinetti量表[11]包括步態和平衡測試2部分，總分28分；步態測試側重于評價步行質量，滿分12分；平衡測試側重評價受試者由坐→站→轉身→坐下過程中的動態平衡能力，滿分16分。SPPB[12]包括站立平衡檢查、3米行走和5次重復坐位起立測評，每部分0～4分，總分為各部分計分之和，最大12分，表示運動功能正常。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件，對各變量進行描述性分析，計數資料采用頻數（百分數）表示，滿足正態分布的計量資料采用（）表示，非正態分布計量資料采用中位數（四分位數間距）表示。

2 結果

2.1 基線資料 57例患者中，男性41例（71.9%），年齡（64.5±12.4）歲；26例（45.6%）主訴有步態障礙，40例（70.2%）有明確高血壓病史；26例（45.6%）有明確缺血性卒中病史，7例（12.3%）有癥狀性腦出血病史；6.4%（3例/47例）有頸動脈狹窄（50%以上），6.5%（3例/46例）有顱內動脈狹窄；59.0%（23例/39例）有神經系統查體異常；13%（6例/46例）在過去的1年內至少不明原因跌倒1次（表1）。

2.2 日常生活能力和總體運動功能 73.7%（42例）的患者Barthel指數≥90分，≤65分者僅5.3%（3例）；最易受累項是第2（小便失禁）、第9項（上下樓梯困難），為61.4%和64.9%（表1）。

UPDRS總分（14.2±10.1）分；60%以上（61.4%～96.5%）的患者分項評分在0～1分之間；受累明顯（評分≥2分）的項目是手指捏合（拇指對掌）、雙手輪替、軀體少動和姿勢反射；49.1%（28例）存在步態異常（≥1分），其中僅8例受累明顯（≥2分）。SARA總分（5.2±3.6）分，分項中，47例（82.5%）表現出步態異常，其中35例（61.4%）明顯異常（≥2分）；易受累（≥2分）分項有步態、雙手輪替、跟膝脛試驗、構音情況。坐姿、手指追蹤試驗幾乎不受累（表2）。

2.3 步態和平衡功能特點 Tinetti總分25（18，28）分，Tinetti步態評分10（5，12）分；70.2%的患者步態評分＜12分，54.4%≤10分。Tinetti平衡評分15（13，16）分；50.9%的患者平衡評分＜16分，40.4%≤14分。

表1 57例腦小血管病患者臨床資料

表2 總體運動功能分項評分

在各分項中，易累及的步態特征依次是步高（左、右分別為45.6%和43.9%）、步基（45.6%）、步態對稱性（42.1%）、行走中軀干的穩定性（31.6%）、步長（左右分別為21.1%和28.1%）、路徑偏移（26.3%）、轉身動作（26.3%），僅1例（1.8%）表現出行走中步伐中斷；易受累的平衡特征依次是360°轉身（45.6%）、輕推試驗（35.1%）、座位起立（26.3%）、坐下（22.8%）、起立后的即刻平衡（14.0%）、坐位平衡（10.5%）、閉目站立（10.5%）、起立5秒后的站立平衡（3.5%）（表3）。

33例進行了SPPB測評，42.4%（14例）總分≤8分。6.1%不能完成并聯站立，36.4%不能完成半串聯站立，60.6%不能完成串聯站立；3米步行所需要的時間是（5.0±1.9）s，其中72.7%的患者3米步行時間≥3.62 s（評分≤3分）；完成5次座位起立的時間是（13.6±5.3）s，其中15.2%不能連續完成5次座位起立（表3）。

表3 步態和平衡能力評分（%）

3 討論

步態和平衡障礙是老年人群中常見的健康問題，研究發現年齡并不足以解釋其原因，而年齡相關的腦白質改變與其相關[5，13]，進一步的研究表明除WMLs外，LI的嚴重程度、分布均與步態的時間、空間特征如雙腳著地時間、邁步節律、步寬、步長及其變異性等具有獨立相關性[3]。在本研究中，步高、步寬、步長對稱性和行走速度均為最易受累的步態特征，與上述研究一致。值得注意的是，上述受累的步態特征中，步寬受累可能有別于帕金森病，這有待于進一步研究。在3米步行速度測定中，70%以上的患者行走速度小于每秒1 m，多于文獻報道中的11.6%，這可能與本研究采用的腦小血管病定義標準中，腦白質病變程度重（Fazekas評分≥2），且同時合并腔隙性梗死有關，研究認為WMLs的嚴重程度、LI的數量與行走速度呈現“劑量效應”相關[3，5]。

在整體運動功能評價中，本組患者的UPDRS評分和SARA評分均比較低，且分項評分中多數得分為1分（輕度異常）。可見步態與平衡特征的改變對整體運動功能的影響并不大，這可以解釋本組患者的日常生活能力保留良好的原因（70%以上的患者Barthel指數≥90分）。另一方面，本研究中45.6%的患者以“步態障礙”為主訴，但在Tinetti步態評分和SPPB評分中約70%的患者有步態和平衡障礙的表現。可見步態和平衡障礙的一些表現特征如步速減慢、步長不對稱、步基增寬等并不足以引起患者及家屬重視。因此早期篩查步態和平衡障礙的患者，對于預防跌倒和生活能力下降有重要意義。

目前腦小血管病患者運動障礙的機制并不清楚，多數的研究者認為WMLs、LI等造成與運動控制有關的皮層-皮層下神經環路的完整性破壞，從而造成運動協調的障礙[14-15]。在整體運動功能的評價中（UPDRS和SARA），上肢輪替動作受累比例及嚴重程度均比較一致。輪替動作的完成依賴于相關肌群運動的協調，可見運動協調功能障礙參與了腦小血管病運動障礙的發病機制，但是運動障礙的具體特點（包括受累部位、嚴重程度等）可能與受損神經纖維的分布、功能有關[13]。

綜上，本研究對57例腦小血管病患者的運動功能進行評價，發現多數患者合并步態和平衡功能障礙，其中步寬、步高、步長對稱性和步速是最易受累的步態特征，但這些特征的改變對整體運動功能和日常生活能力的影響較小，早期篩查步態特征的改變，對于預防跌倒和生活能力下降有重要意義。

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【點睛】本文通過對57例腦小血管病患者的運動功能的半定量評價，發現半數以上患者表現出步態障礙，主要表現為速度減慢、拖地、步基寬和雙側步長不等。