經眉弓-眶上鎖孔入路手術治療前循環動脈瘤的效果觀察

馬現啟河南南陽市第二人民醫院神經外科一病區 南陽 473000

經眉弓-眶上鎖孔入路手術治療前循環動脈瘤的效果觀察

馬現啟
河南南陽市第二人民醫院神經外科一病區 南陽 473000

前循環動脈瘤；鎖孔入路；經眶上入路；眉弓；動脈瘤夾閉術

前循環動脈瘤是顱內常見的動脈瘤，位置較深，周圍有重要的穿支血管，且載瘤動脈細小，實施介入栓塞術相對較困難，手術操作空間狹小，難度較大。隨著顯微外科技術在神經外科的廣泛開展，微侵襲顯微手術治療顱內動脈瘤具有較大的優越性和廣闊的應用前景［1］。鎖孔顯微神經外科手術的臨床應用，盡管有一些爭論，但隨著神經外科手術照明設備和操作器械不斷改進和提高，越來越多的神經外科醫生接受并掌握了這種手術方法［2］。國內關于這方面的研究也越來越多［3-4］。鎖孔手術主要有眶上入路和經眶上入路，具有手術創傷小、時間短、患者恢復快、并發癥少、費用低廉等優點［5］，其中經眉弓-眶上鎖孔入路是目前臨床應用最為廣泛的鎖孔入路方式之一。經眉弓-眶上鎖孔入路采取單側眉弓為入顱點，通過顱內的自然間隙即可到達鞍前、鞍上以及鞍后的部分區域，目前已廣泛應用于前循環動脈瘤、鞍區占位的手術治療以及視神經管減壓術、外傷性額葉血腫清除術等［6］。我院2012-01—2014-01收治25例顱內前循環動脈瘤患者，均采用經眉弓-眶上鎖孔入路手術夾閉動脈瘤，手術均在發病后1～3d內進行，本文對手術技巧、手術適應證和治療效果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012-01—2014-01收治25例顱內前循環動脈瘤患者，均經DSA或CTA證實為顱內前循環動脈瘤。男14例，女11例；年齡40～69歲，平均（58.6±5.6）歲；共發現27個動脈瘤，其中動脈瘤位于前交通動脈21例（23個），后交通動脈3例，大腦中動脈1例；動脈瘤破裂25個，未破裂2個。動脈瘤直徑3～9mm，平均4.8mm。所有患者均在發病1～3d內進行手術。

1.2 臨床表現 除外未破裂動脈瘤，所有患者以突發劇烈頭痛、惡心嘔吐診斷為蛛網膜下腔出血，頭痛均為突發性，其中腦膜刺激征陽性19例，合并意識障礙15例，合并腦積水3例。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例。

1.3 影像學檢查 患者行DSA或CTA檢查，觀察動脈瘤大小、形狀、部位及其與載瘤動脈的關系，18例患者經顱腦CTA檢查確診為顱內動脈瘤，7例經全腦DSA檢查診斷為顱內動脈瘤。術后所有患者均常規行頭顱CTA復查。經頭顱CT檢查發現，患者蛛網膜下腔出血癥狀較輕，且腦溝、腦池清晰，考慮患者顱內壓不高，可行眉弓-眶上鎖孔入路動脈瘤夾閉術。

1.4 手術方法 患者全身麻醉，取仰臥位，頭后仰10°，轉向對側20°～35°，以頭架固定，眉毛內1/3和外2/3交匯處作2～4cm的切口，切口內緣以眶上孔為界，盡量保護眶上神經及伴行的動脈不受損傷，外緣沿眉毛走向呈弧形向下，避免損傷面神經額顳支［7］。切開皮膚、皮下、額肌，骨膜下分離，顯露額顴縫處的McCarry關鍵孔，采用氣鉆在額骨角突后方、顳線下方鉆開一骨孔，用銑刀銑開2cm×3cm～2cm×4cm骨窗，磨除部分眶頂骨嵴，弧形剪開硬腦膜，向眶側懸吊起來，抬起額葉，開放蛛網膜下腔，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降后，腦會自動塌陷，采用自持腦牽開器稍微牽引，即可充分顯露動脈瘤及載瘤動脈，此時也獲得了足夠的手術操作空間，選擇合適、可靠的動脈瘤夾，準確夾閉瘤頸。有占位效應的動脈瘤夾閉后需切除或穿刺抽出動脈瘤囊內的積血［8］。采用罌粟堿棉片濕敷3～5min止血，嚴密縫合硬腦膜，回納骨瓣并用小鈦板固定，逐層縫合切口，縫合皮膚，并適度加壓包扎。

2 結果

25例患者全部動脈瘤均一次手術夾閉成功，未出現誤夾閉、載瘤動脈狹窄及夾閉不全等情況。術后行頭顱CTA檢查，顯示動脈瘤消失，載瘤動脈通暢。術后并發腦積水1例，行腦室-腹腔分流術治療后腦積水癥狀消失。出院時所有患者依據格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評定標準：預后良好（5分）20例（80.0％），中殘（3分）3例（12.0％），重殘（2分）2例（8.0％），無死亡病例。所有患者均進行隨訪，時間3～18個月，1例出現顱內感染情況，經抗感染治療、局部穿刺后恢復良好。其余患者術后生存質量良好，無手術相關并發癥。

3 討論

臨床上前循環動脈瘤（former circulation aneurysms）是常見疾病，病死率和中、重殘率較高，嚴重危脅人們的身體健康。前循環動脈瘤是指位于顱內Willis's動脈環前半部的動脈瘤，前循環包括頸內動脈顱內段、大腦前動脈、大腦中動脈及其分支、前后交通動脈。顱內動脈瘤的發生率在腦血管疾病中占據第3位，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，是導致自發性蛛網膜下腔出血（SAH）最常見的病因［9］，80％以上的蛛網膜下腔出血是由動脈瘤破裂引起的，而前循環動脈瘤在顱內動脈瘤的占比＞85％。因此，尋找一條提高前循環動脈瘤手術效果，降低重殘率與病死率的途徑具有重大臨床意義。

隨著顯微神經外科技術的進步，其在顱內前循環動脈瘤夾閉術中的應用極大提高了前循環動脈瘤患者的致殘、致死率。而手機技巧的掌握、手術時機的把握以及術中、術后的處理都直接影響治療效果，如處理不當，將會導致患者出現嚴重的術后并發癥，影響患者的預后質量。鎖孔手術是20世紀90年代逐漸發展起來的一種微侵襲外科技術［8］，經過將近20年的發展，其在臨床的應用逐漸成熟起來。鎖孔入路手術以微創、精確化設計為原則，并貫穿于整個手術過程，根據患者的影像學檢查顯示的病變部位、性質和局部解剖學特點進行個體化手術設計，選擇最佳的手術通道，對患者的創傷小，節約了手術時間。經眉弓-眶上鎖孔入路，可有效避免額下入路的暴露額葉較多，牽拉嚴重不足，也無翼點入路開顱范圍大、易損傷側裂血管的風險，同樣可以達到完全相同的暴露和控制范圍，以最小的手術創傷取得同樣甚至更好的手術效果。經眉弓-眶上鎖孔入路避開了傳統手術入路的無效開顱部分，使骨窗縮小至2～4cm，利用蛛網膜下腔、腦室系統等的自然間隙即可到達病灶，最大限度減少和避免腦牽拉損傷，且輔以合理的體位、引流腦脊液、脫水或過度換氣等可充分降低顱內壓，減少手術風險，提高患者預后。

手術時機的選擇應考慮腦腫脹程度、顱內壓高低等情況，仔細分析術前CTA與DSA檢查結果，熟練掌握動脈瘤的大小、方向、形態和各支血管等，密切觀察患者頭痛程度、認知功能、精神狀況、情緒變化等，防止動脈瘤破裂加大手術難度。本組患者我們選擇發病1～3d內進行手術，也有部分學者認為發病2周后進行手術的患者預后更佳。經眉弓-眶上鎖孔入路手術需反復調整顯微鏡角度，需要術者具備嫻熟的顯微外科技巧，操作過程中需注意以下方面：（1）應選擇Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的前循環動脈瘤患者，因其腦壓不是很高，一般狀態良好，更加符合微創的理念。（2）設計手術切口時，應避免傷及眶上神經，骨窗需沿眶上緣外側達額骨顴突，必要時可向顳側稍擴大。（3）骨窗要足夠低，需與前顱窩底持平，往往需磨除眶緣內層骨質。（4）術中要充分打開腦池，釋放腦脊液，必要時可先行腰穿引流，盡量減少對腦組織的牽拉。（5）因骨窗較小，術畢嚴密縫合硬腦膜較困難，需謹慎操作，骨瓣需復位并固定。因此，只要適應證把握得當，且具備豐富的操作經驗，即可達到微創、美觀、費用低、恢復快的目的，所以，經眉弓-眶上鎖孔入路是一種值得推廣的動脈瘤手術方法。

［1］廖萍，李英斌.經眉弓-眶上入路治療前循環動脈瘤［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2009，8（4）：363-364.

［2］張玉琪.再論微創神經外科學［J］.中華神經外科雜志，2005，21（4）：193.

［3］哲作為，史克珊，金虎，等.眶上鎖孔人路顯微手術治療前循環動脈瘤［J］.中華外科雜志，2004，42（11）：644-646.

［4］田新華，陳鍔，張俊卿，等.經眉弓眶上鎖孔入路手術治療前循環動脈瘤［J］.中華神經醫學雜志，2006，5（10）：1 021-1 022.

［5］呂瑩，劉健，楊華.經眉弓眶上鎖孔手術入路的臨床應用進展［J］.貴州醫藥，2008，32（12）：1 143-1 146.

［6］王雷波，岳樹源.眶上“鎖孔”入路的相關解剖及臨床應用［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2007，34（5）：422-425.

［7］馬駿，喬冠群，李清泉，等.經眉弓-眶上入路手術夾閉前交通動脈瘤的臨床療效分析［J］.臨床神經外科雜志，2014，11（4）：283-285.

［8］劉榮耀，王健，位振清，等.經眉弓眶上入路手術治療顱內動脈瘤［J］.中華神經外科雜志，2009，25（11）：1 000-1 002.

［9］周波，陳治標，王軍民，等.前循環動脈瘤的介入治療（附40例分析）［J］.臨床外科雜志，2014，22（4）：276-278.

（收稿2014-07-25）

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