臨床藥師在腦干出血并肺部感染患者中的作用

冀建偉 胡 筱鄭州大學第二附屬醫院西藥學部 鄭州 450014 鄭州大學基礎醫學院臨床醫學2012級5年制4班 鄭州 450001

臨床藥師在腦干出血并肺部感染患者中的作用

冀建偉1）胡 筱2）
1）鄭州大學第二附屬醫院西藥學部 鄭州 450014 2）鄭州大學基礎醫學院臨床醫學2012級5年制4班 鄭州 450001

臨床藥師；腦梗死；肺部感染；利奈唑胺

隨著醫療事業的發展，醫院藥學已由傳統的供應型向服務型轉變，藥師也由單純性的從事藥品供應向參與臨床藥物治療轉變。臨床藥師作為藥學服務的核心參與臨床藥物治療的全過程，以藥學的視角為醫師提供藥物治療過程中的相關信息，為患者的藥物治療提供安全、有效、經濟的用藥品種和相關的服務，以保證患者在藥物治療中獲得最大的治療收益，在臨床藥物治療中發揮重要的作用。現通過筆者在參與臨床藥物治療過程中的實例探討臨床藥師在藥物治療中的作用。

1 病例資料

患者，女，56歲。以“2個月前突發昏迷后并左側肢體活動不利，間斷發熱1個月，伴咳嗽、咳痰、胸悶氣短1周”為主訴入院我院ICU。初步診斷：腦干出血、醫院獲得性肺炎、氣管切開術后、腎功能不全。入院血常規示，WBC：11.78×109L-1，N％：80.2％，RBC 4.4×1012L-1，Hb 125g/L，PLT 276×109L-1；給予燈盞花素改善腦血液循環，注射用氨溴素60mg，q8h靜脈推注，美羅培南0.5g靜滴，q8h，聯合利奈唑胺0.6g靜滴抗感染，q12h，每日嚴格控制出入水量。入院第7天，血清白蛋白30.3g/L，血常規示患者白細胞下降，紅細胞下降，特別是血小板下降明顯，臨床藥師查閱文獻后，考慮可能為利奈唑胺引起的不良反應，提醒醫師加強監測患者的血常規，必要時停用利奈唑胺。入院第11天，血常規示，WBC 4.14×109L-1，N％：43.1％，RBC 3.24×1012L-1，Hb 82g/L，PLT 104×109L-1；外周血細胞形態及性質分析未見異常；監測患者的血常規發現，血細胞三系均明顯下降，紅細胞已低于臨界值，血小板與用藥前相比下降61％，為避免出現更嚴重的不良反應，臨床藥師建議醫師停用利奈唑胺，同時結合患者的肌酐清除率，調整抗感染治療方案為萬古霉素0.5g靜滴，q12h，聯合美羅培南0.5g靜滴，q8h，醫師采納上述意見。入院第18天，患者癥狀逐漸好轉，復查血常規血細胞三系較之前有所升高。

2 病例分析

2.1 患者出現全血細胞減少的原因 全血細胞減少癥（pancytopenia，PCP）是指外周血象中3種有形成分同時減少［1］。PCP不是疾病的診斷，而是引起血液有形成分減少的疾病的共同臨床表現。引起PCP的原因包括造血系統血細胞生成減少、血細胞破壞增多、血細胞丟失、相對減少、藥物因素（主要是抗腫瘤藥和抗菌藥物等）［1］。

對于該患者老年女性，既往體健，外周血細胞形態及性質分析示無異常，基本可排除骨髓造血系統病變；腹部B超示肝脾無異常，患者無導致脾功能亢進的疾病，基本可排除脾功能亢進；患者無大出血史，由于腎功能不全，每日嚴格控制出入水量，因此引起血細胞減少最可能的原因為藥物因素。美羅培南和利奈唑胺均可引起全血細胞減少，其中美羅培南引起的全血細胞減少較罕見，而利奈唑胺引起全血細胞減少的發生率較高，約13％［2］。因此，利奈唑胺可能是患者出現全血細胞減少的最重要原因。

臨床藥師查閱相關文獻顯示，高齡［2］、抗菌藥物的聯合應用［3］、腎功能不全［4］、每日劑量≥22mg·kg-1［4］、治療周期長［5］、血細胞基線水平低［6］、女性、低血清白蛋白水平［7］、肝功能異常［7］等均為利奈唑胺引起血液系統毒性的高危因素。對于該患者，老年女性（年齡56歲），入院時Scr 147mmol/L，計算腎小球濾過率為36mL/min，中度腎功能不全，予利奈唑胺聯合美羅培南抗感染，每日利奈唑胺的給藥劑量27.9mg·kg-1，患者血生化示ALB 30.3g/L，存在低蛋白血癥，這些均為利奈唑胺血液系統毒性的高危因素。

根據藥物不良反應的判斷方法，患者入院第11天出現的全血細胞減少符合利奈唑胺已知的不良反應，存在混雜因素（美羅培南也可導致全血細胞減少），停用利奈唑胺后血細胞3系均上升，撤藥試驗陽性，因此出現的全血細胞減少很可能是利奈唑胺引起的不良反應。

2.2 利奈唑胺血液系統毒性的處理 利奈唑胺的血液系統毒性是其固有的特性，因此一旦患者出現全血細胞減少應立即停藥。利奈唑胺引起的血細胞減少往往是可逆的，對于輕度血細胞減少者一般停藥1～2周即可恢復；當出現嚴重的血細胞減少（如PLT＜30×109L-1）和（或）發生嚴重出血傾向時，應考慮靜脈輸注血小板，紅細胞計數減少時應給予紅細胞生成素，白細胞計數減少時應給予重組人粒細胞集落刺激因子，以避免嚴重并發癥的發生［8］。

由于發現較早，該患者出現了輕度的血細胞減少，臨床藥師及時建議醫師停藥，未給予其他處理，并同時監測血常規，1周后血細胞基本恢復正常。

3 小結

該患者入院后依據病情及藥敏結果，醫師和臨床藥師初始抗感染治療方案選擇利奈唑胺聯合美羅培南，但治療過程中出現全血細胞減少，通過查閱文獻，該患者存在利奈唑胺導致血液系統不良反應的危險因素，及時停用利奈唑胺后血細胞逐漸回升。臨床藥師作為藥物治療團隊中的一員，通過藥學的視角幫助醫師分析問題，解決潛在的用藥問題。臨床藥師通過廣泛查閱文獻，分析病情，在用藥過程中監測患者的血象，及時建議醫師停用利奈唑胺，避免更嚴重不良反應的發生。

［1］黃鳳飛，衷長吉，張國成.全血細胞減少癥病因研究進展［J］.吉林大學學報（醫學版），2006，32（1）：176-180.

［2］劉巖，俞森洋.高齡嚴重感染患者應用利奈唑胺的療效及其對血小板的影響［J］.中華保健醫學雜志，2010，12（3）：198-201.

［3］王海燕，崔杰，候莉.靜脈注射利奈唑胺致血小板減少的相關因素分析［J］.中國藥物應用與監測，2010，7（5）：266-268.

［4］Hiraki Y，Tsuji Y，matsumoto K，et al.Influence of linezolid clearance on the induction of thrombocytopenia and reduction of hemoglobin［J］.Am J Med Sci，2011，342（6）：456-460.

［5］Birmingham MC，Rayner CR，Meagher AK，et al.Linezolid for the treatment of multidrug-resistant，gram-positive infections：experience from a compassionate-use program［J］.Clin Infect Dis，2003，36（2）：159-168.

［6］Grau S，Morales-Molina JA，Mateu-de Antonio J，et al.L-inezolid：low pre-treatment platelet values could increase the risk of thrombocytopenia［J］.J Antimicrob Chemother，2005，56（2）：440-441.

［7］趙文艷，張健.利奈唑胺的血液系統毒性反應及其防治［J］.藥物不良反應雜志，2012，14（5）：294-298.

［8］王天琳，郭代紅.利奈唑胺致血小板減少癥的研究進展［J］.藥物不良反應雜志，2012，14（6）：365-368.

（收稿2014-07-15）

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1673-5110（2015）11-0109-02