137例創傷性硬膜外血腫治療體會

王躍輝河南寶豐縣人民醫院神經外科 寶豐 467400

137例創傷性硬膜外血腫治療體會

王躍輝
河南寶豐縣人民醫院神經外科 寶豐 467400

顱腦損傷；硬膜外血腫；顱腦CT

創傷性硬膜外血腫占顱內血腫的25％～30％，僅次于硬膜下血腫，因直接暴力造成顱骨骨折，引起腦膜中動脈、靜脈竇、腦膜中靜脈和板障靜脈出血流入硬膜外腔隙［1］。回顧性分析2005-10—2013-10我院收治的137例創傷性硬膜外血腫患者的病例資料，探討硬膜外血腫的臨床特點及有效、合理的治療方法，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 137例創傷性硬膜外血腫患者，均為頭顱CT平掃確診病例，其中男82例，女55例；年齡3～74歲，平均31.2歲。GCS評分3～5分11例，5～8分23例，9～12分47例，13～15分56例。受傷至就診時間：傷后1h內44例，2h內56例，3h內23例，＞3h14例，所有患者傷后到首次就診時均符合外傷性硬膜外血腫的診斷。傷后至入我院時間：137例中96例傷后即到我院（首診醫院），41例外院就診后轉入我院，均＞3h。137例中合并腦挫裂傷56例，單純硬膜外血腫81例，幕下血腫11例，腦疝21例。血腫量10～100mL。

1.2 手術方法 137例患者中行骨瓣開顱血腫清除73例，去骨瓣減壓13例，小骨窗開顱血腫清除17例，鉆孔引流手術13例，保守治療21例。開顱血腫清除術患者均急診完成術前準備，對病情較重或腦疝表現者30～40min內送入手術室。73例骨瓣開顱者單純血腫清除術，顳部53例，枕部4例，頂部6例，額部8例，后顱窩2例；13例行去骨瓣減壓者，合并腦挫裂傷5例，單純血腫8例；17例小骨窗血腫清除術均在發病12h后手術，幕上血腫量20～30mL，占位效應不明顯；鉆孔引流13例均為遲發血腫量15～20mL；21例保守治療血腫量＜15mL。

2 結果

按GOS評分：恢復良好87例，輕殘15例，重殘16例，植物生存11例，死亡8例。死亡原因：2例術后合并大面積腦梗死持續昏迷狀態，并發消化道出血，肺部感染死亡；4例因合并腦干損傷、腦挫裂傷，術后3～10d因腦功能衰竭死亡；1例后顱凹血腫入院時急診顱腦CT發現血腫量約10mL，住院觀察期間突然出現呼吸驟停，氣管插管人工氣囊輔助呼吸急診CT檢查發現血腫量明顯增大約20mL，呼吸機維持呼吸3d腦死亡出院；另外1例為復合傷，入院時病人瞳孔散大，血壓消失，抗休克治療后CT檢查發現顳部硬膜外血腫20mL左右，腹腔出血考慮肝損傷，行剖腹探查肝損傷肝修補術，顱內血腫行鉆孔引流治療，術后2周并發腹腔感染、多器官功能衰竭死亡。

3 討論

急性創傷性硬膜外血腫是神經外科臨床常見的一種創傷性疾病，臨床特點是起病急、發展快，可在短期內進行性加重，其治療是否及時、方法選擇是否恰當合理將直接影響病人的預后，應引起臨床醫生的高度關注。部分急性硬膜外血腫因腦膜動脈（特別是腦膜中動脈）或靜脈竇損傷致出血速度快，在短時間內形成血腫，病人傷后短時間出現意識障礙或意識障礙進行性加重。因此，對傷后雖無昏迷，傷后短時間內行頭顱CT平掃顯示“漩渦征”提示硬膜外有高壓力動脈性出血，血液尚未凝固或正在出血，多為腦膜中動脈主干及前支或后支損傷引起，動脈出血壓力大，不易被血腫壓迫止血［2］。此類病例因出血急、出血量大、病情發展快，及時手術是搶救病人的唯一有效方法，直接關系到此類病人的預后。本組9例入院時神志清醒、血腫小，在觀察治療過程中很快出現意識障礙或（和）一側瞳孔擴大，經及時行手術搶救脫離危險。因此，如何提高持續性顱內出血的防范意識，縮短術前準備時間、及時開顱手術清除血腫、緩解顱內高壓至關重要。我院已經開通了外科病人急救手術綠色通道，患者入院直接進入急診室后各種檢查有醫務人員全程陪同，各種檢查申請單有“加急”顯示；隨到隨做，優先對待，或電話通知相關科室人員到急救室檢查、會診；提前電話通知手術室，手術室醫生、護士提前查看病人做好術前準備，手術醫師陪同病人到手術室，90％的患者從急診室到手術室的時間30～40min，縮短了術前準備時間，病人預后得到明顯改善。本組1例由外院轉入病人，創傷后急診顱腦CT檢查顱內未見異常，3h后出現腦疝、昏迷，復查CT發現額部巨大硬膜外血腫，急診轉入我院，查體：雙側瞳孔散大、去腦強直，入院30min內完成術前準備進入手術室，手術血腫清除后發現腦組織塌陷、蒼白、搏動差，遂行去骨瓣減壓，術后病人恢復良好，3個月后行顱骨修補術手術。因此手術是否及時，方法是否恰當，對病人的預后密切相關，是決定其預后的關鍵因素之一。術前頭顱CT掃描未見明顯腦挫傷，即使術前已發生腦疝但時間較短者，血腫清除后，腦組織塌陷較多，但搏動良好，懸吊硬膜后可回納骨瓣，避免顱骨缺損和后期的顱骨修補術。但對巨大的硬膜外血腫，術前腦疝時間較長，清除血腫后腦組織塌陷，腦搏動差，考慮有腦梗死者，或伴有腦挫裂傷，術中腦壓較高術后可能并發嚴重腦水腫等，則應果斷去除骨瓣，以使病人度過危險期，待后期再及時行顱骨修補術。本組早期1例術前腦疝約2h，術中清除血腫后見腦組織塌陷，腦搏動存在，但較差，骨瓣回納，術后瞳孔恢復，但第2d意識無明顯恢復，復查CT發現同側顳葉大片低密度，腦水腫嚴重，雖二次開顱行去骨瓣擴大骨窗減壓，經積極擴容、抗凝等治療恢復不理想，植物生存。另1例術前腦疝1個多小時，血腫清除后骨瓣保留，瞳孔恢復，一度意識好轉，3d后意識障礙加重，復查CT見同側顳枕葉腦組織大片狀低密度梗死，中線偏移明顯，經積極脫水保守治療第4天同側瞳孔擴大，遂行開顱去骨瓣手術，術中出現惡性腦膨出，行內減壓效果不佳，強行關顱，術后瞳孔無改變，7d后因中樞性呼吸、循環衰竭死亡。因此，術中是否去除骨瓣應予綜合考慮，即使術中放回骨瓣，術后治療過程中發生嚴重腦水腫、腦梗死等也應盡早再次手術去除骨瓣，挽救病人生命，如延誤手術時機，將給病人帶來災難性后果。遲發性血腫多數發生在傷后72h內，因此，當術后病情恢復不好，或曾一度好轉后病情又加重者，應及時復查CT，若發現遲發性血腫，需手術者則應及時手術清除血腫。本組術后發生延遲性血腫2例：1例為腦挫裂傷病人，術前CT檢查顳部硬膜外血腫量較小，對側行去骨瓣減壓手術，術后發現減壓窗張力逐漸增高，遂CT復查發現對側顳部硬膜外血腫擴大，減壓窗腦組織未見新發血腫，急診行骨瓣顳部血腫清除，病人恢復良好；1例為枕骨骨折合并一側額顳葉腦挫裂傷、腦疝，術前CT枕骨單純骨折未見血腫，急診行一側標準外傷大骨瓣減壓手術，術后呼吸機輔助呼吸2d，額顳部減壓窗張力進行性較高，復查CT見枕部遲發硬膜外血腫量約40mL，遂行骨瓣開顱血腫清除，病人最終植物生存。大部分急性硬膜外血腫患者若及時手術，術后預后較好，如果處理不當可致病情惡化，后果嚴重。1例為枕骨骨折合并硬膜外血腫病人，入院CT見枕部血腫量約10mL，病人頻繁惡心、嘔吐，遂給予甘露醇125mL靜滴后30min病人突然出現呼吸驟停，急診氣管插管，人工呼吸囊輔助呼吸，急診復查CT發現后顱窩血腫量擴大約20mL，腦干受壓明顯，四腦室消失，因病人年齡偏高，家屬放棄手術，3d后死亡。

并發癥預防、處理：（1）遲發性血腫：顱內血腫清除、減壓手術后或甘露醇的應用致顱內壓降低，填充效應解除，使受傷當時硬膜上的出血源因硬膜外間隙張力降低再次出血形成遲發性硬膜外血腫。我們的經驗是對于單純硬膜外血腫原則上早期不宜應用甘露醇，特別是后顱凹血腫，嚴密觀察病情、及時復查CT、及時發現血腫變化、積極手術是最有效的辦法，即使合并有挫裂傷，情況不重者也不宜過早使用，6～8h后可以酌情考慮，單次使用量不宜過大。我們要求對于腦外傷新入院病人在未進行顱腦CT明確顱內病變前甘露醇不能常規使用，除非作為腦挫裂傷或腦疝病人急救應用。（2）繼發腦水腫、大面積腦梗死：對于需要骨瓣開顱硬膜外血腫清除術患者，術中骨瓣是否保留視術中情況靈活掌握，如果術中腦組織塌陷、血運不佳者寧去勿留，骨瓣去除骨窗要足夠大，一般不小于8cm×10cm，以免因骨窗太小引起腦嵌頓疝，加重腦損傷；顳部減壓要盡量靠近中顱窩顱底，減壓充分效果好。大面積腦梗死與術前腦疝致大腦后動脈受壓，或傷后微循環障礙血流動力學變化及受傷當時血管挫傷等因素有關［2］。腦疝早期病人因顱內壓增高血壓往往偏高，因此，手術開顱之前應保持血壓在稍高狀態，保證足夠的顱內灌注，需要麻醉、手術醫生的密切配合，但往往不被手術醫生重視，從麻醉滿意到打開血腫腔最快可能需要10min，在這10min時間內如果病人大腦處于低灌注或無灌注狀態，會造成致命傷害，手術雖然及時清除血腫、緩解腦組織的壓迫，但術后腦缺血、缺氧性損傷很難糾正。我們發現，多數術后梗死發生在腦疝側大腦后動脈，且病人恢復不理想。術后應注意保證出入量平衡，避免因過度脫水造成高凝狀態，引起微循環障礙，加重腦缺氧。對于術前腦疝時間較長，術中發現腦組織蒼白，搏動較差者，術后要積極擴容、抗凝治療，積極改善腦缺氧狀態至關重要；腦水腫的控制注意聯合用藥，甘露醇+呋塞米+人血白蛋白聯合應用脫水作用最佳。（3）術區再出血：再出血與術中止血不徹底或術區硬膜外遺留較大空腔等因素有關，開顱骨瓣應足夠大，以充分顯露出血部位，術野硬腦膜血管縫扎及適度懸吊硬腦膜四周是預防術后再次出血最有效的方法。硬腦膜外出血有時可沿腦膜中動脈向外周擴展至手術野骨窗緣外，特別是靜脈竇附近出血或顱中窩底的出血，此時不必為追尋出血點而咬除大片骨片和強行剝離硬腦膜，這樣往往適得其反，多采用懸吊硬腦膜和吸收性明膠海綿貼附的方法，加大硬膜外張力，止血可奏效［3］。顳部血腫常見于腦膜中動脈主干或分支損傷出血，因此骨瓣開口盡量靠前靠下，能夠充分顯露腦膜中動脈主干，更易止血。（4）腦疝：對于入院時間短、顳部血腫量未達到30mL、有“渦流征”表現的患者要慎重對待，充分考慮出血的持續性，盡早做好術前準備，不能機械要求血腫量而延誤開顱手術時機，此類出血為動脈性出血，出血速度快，可短時間內形成腦疝。手術前已發生急性腦疝者預先在設計好的皮瓣上作一長約3cm直切口，顱骨鉆孔，吸出部分血腫，減少血腫壓迫時間，然后快速開顱清除血腫。鉆孔引流術可應用于急性硬膜外血腫緊急救治，但僅能暫時緩解顱內壓，可為進一步的治療爭取時間［4］。因此不能簡單選擇鉆孔引流術，為手術埋下巨大隱患。

對于出血時間＞24h的遲發血腫，量在20～30mL者，本組17例給予小骨窗開顱血腫部分清除加引流，效果滿意；血腫量15～20mL者采用鉆孔引流加尿激酶可加快血腫吸收，本組13例血腫患者清除理想；對于幕上15mL以下血腫患者嚴密觀察病情，保守治療，血腫對病情恢復無直接影響；幕下血腫風險高，要積極手術，特別是早期（3h內）急性出血者應適當擴大手術指征；跨竇血腫雖小但可能對竇區壓迫明顯，影響靜脈回流，必要時局部顱骨鉆孔減壓即可奏效。因此，外傷性硬膜外血腫應綜合判斷，靈活掌握。手術是否及時，方法是否得當，對病人預后有重要影響，應引起基層醫生的重視。

［1］只達石.顱腦創傷外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：128.

［2］許民輝，徐倫山，沈光建，等.特急性外傷性硬膜外血腫的救治［J］.創傷外科雜志，2009，11（1）：18-20.

［3］韋裴文.急性硬膜外血腫56例的治療體會［J］.廣西醫學，2011，33（9）：1 233-1 234.

［4］羅慈偉，卓蘊雄.微創術用于顱內血腫并發腦疝開顱前的急救意義［J］.中華神經外科雜志，2007，6（1）：81-82.

（收稿2014-07-12）

R651.1+5

B

1673-5110（2015）11-0080-03