妊娠合并甲狀腺功能減退癥的藥學服務要點

魏曉霞　莊捷　楊梅　孫紅

（1福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省立醫院藥學部，福建福州350001；2中國醫學科學院腫瘤醫院藥劑科，北京100021）

妊娠合并甲狀腺功能減退癥的藥學服務要點

魏曉霞1莊捷1楊梅2孫紅1

（1福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省立醫院藥學部，福建福州350001；2中國醫學科學院腫瘤醫院藥劑科，北京100021）

分析與探討妊娠合并甲狀腺功能減退癥藥學服務的要點，臨床藥師可從協助醫師調整左甲狀腺素的劑量，并指導患者合理使用左甲狀腺素及為患者定制隨訪監護計劃等作為藥學服務的切入點，以提高藥物療效，增加患者用藥的依從性。

妊娠；甲狀腺功能減退癥；藥學服務；臨床藥師

妊娠合并甲狀腺功能減退（甲減）是一種少見的妊娠合并癥，文獻報道其發生率為1.0%～2.5%，其中臨床型甲減發生率為0.2%～0.3%，亞臨床型甲減發生率為2%～3%［1］。甲減患者常因不排卵而導致不孕，即使妊娠也易并發流產、早產、子癇前期、胎盤早剝、貧血及糖代謝異常等。由于本病的特殊性，妊娠早期如未進行規范化治療可影響胎兒神經系統發育，增加圍生兒發病率及死亡率［2］。為了使妊娠合并甲減患者的病情得到更好的控制，降低不良妊娠結局的發生率，減少并發癥和藥品不良反應的發生，臨床藥師通過在臨床實踐中實施相應的藥學服務，對服務要點進行總結和分析，以供廣大臨床藥師探討和借鑒。

1　妊娠合并甲狀腺功能減退癥的特點

1.1發病機制及臨床表現

由于妊娠期血清甲狀腺激素結合球蛋白合成增加、人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，產生類促甲狀腺激素（TSH）樣作用以及腎臟對碘的清除率增加，血清中無機碘的濃度下降，使妊娠期甲狀腺激素的產生、循環、代謝和調節隨妊娠不同階段發生變化，妊娠早期若碘攝入不足，會導致甲狀腺激素合成減少，造成胚胎及胎兒生長發育停止或流產［3］。妊娠期甲減表現為TSH升高并伴隨血清游離甲狀腺素（FT4）和血清總甲狀腺素（TT4）減低，其癥狀有周身乏力、浮腫、便秘、嗜睡、畏寒、記憶力減退、厭食、毛發脫落等［4］。

1.2治療原則及治療目標

美國內分泌協會和中國甲狀腺疾病指南均推薦，一旦確診妊娠合并甲減應及時、足量應用左甲狀腺激素（L-T4）治療，不建議使用三碘甲狀腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療。非妊娠臨床甲減的完全替代劑量是1.6～1.8 μg/（kg·d），妊娠臨床甲減的完全替代劑量達到2.0～2.4 μg/（kg·d）。血清TSH治療目標是妊娠初期（T1期）0.1～2.5 mIU/L，妊娠中期（T2期）0.2～3.0 mIU/L，妊娠末期（T3期）0.3～3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標［5］。

2　藥學服務要點

2.1L-T4替代治療的藥學服務

2.1.1協助醫師調整L-T4的劑量妊娠期若甲狀腺激素不足，易導致流產、死胎等不良妊娠結局，因此指南建議，妊娠臨床甲減L-T4起始劑量50～100 μg/d，根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標。對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復正常。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。而對于抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，為減少不良妊娠結局，推薦給予L-T4干預，劑量可能小于臨床甲減，可以根據TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。TSH＞妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量50 μg/d，TSH＞8.0 mIU/L，L-T4的起始劑量75 μg/d，TSH＞10 mIU/L，L-T4的起始劑量100 μg/d。臨床藥師應密切關注患者甲狀腺功能水平，積極協助醫師調整L-T4的劑量，使患者的甲狀腺功能水平盡快達標［5-6］。

2.1.2指導患者合理使用L-T4為使妊娠合并甲減患者規范化地使用L-T4，臨床藥師應對患者講解本疾病的基本用藥原則，并指導患者正確服用藥物。本疾病需使用L-T4替代治療且貫穿整個妊娠期，為避免與食物同服時胃腸內的油脂性物質、食物纖維等影響其吸收，需在進餐前給藥，提醒患者最好在早餐前半小時，一次性將L-T4的一日劑量用清水送服。因該藥的半衰期長達7天，吸收相對緩慢，一天服用一次即可，不必分次服，最好能每日堅持服用，但對于偶爾的漏服，可將漏服的劑量在發現的當天或隨后幾天補齊［7］。另外，因L-T4在小腸上部吸收，任何在胃腸道具有絡合作用、影響胃液pH值的藥物均可干擾L-T4吸收，如鐵劑、鈣劑、胃黏膜保護藥硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁等均可在腸道內與L-T4發生絡合，妨礙其吸收［8-9］。而隨著孕期孕婦生理需要及早、中、晚各期胎兒生長發育的特點，妊娠期常需補充鐵劑、鈣劑，通常每日服用1次，臨床藥師建議對于妊娠合并甲減的患者在使用上述藥物時可安排在睡前服用。另外，在妊娠晚期由于腎上腺皮質功能增強，激素分泌增多，胃液內鹽酸及胃蛋白酶含量、分泌量增高，有些孕婦可能需服用硫糖鋁或磷酸鋁，可這兩藥需每日餐前服用，為避免相互作用，臨床藥師建議可將L-T4安排在睡前服用。

2.1.3監護L-T4的不良反應因妊娠合并甲減需及時、足量應用L-T4治療，為避免L-T4出現的不良反應影響患者的情緒和治療，臨床藥師應告知患者在給予L-T4治療的開始或增加劑量時，可能會出現不良反應，通常表現為甲亢的臨床癥狀，包括心動過速、心悸、心絞痛、多汗、潮紅、頭痛、震顫、失眠、腹瀉等癥狀，提醒患者要密切關注臨床體征，如有不適，及時告知醫師或藥師，必要時調整給藥劑量。

2.2生活指導

因妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。根據世界衛生組織最新標準推薦，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天保證至少250 μg的碘攝入量，2012年《中國妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》建議，為保證上述碘攝入量，除了正常飲食外，每天還需額外補碘150 μg。因此，臨床藥師建議妊娠合并甲減患者可多食高碘食品，如海產品（海帶、紫菜等），并適當補充碘，補碘形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復合維生素），同時囑患者要注意加強營養，注意休息，避免受寒、勞累，保持心情愉快等。

2.3隨訪監護計劃

因妊娠期機體對L-T4的需求不同，50%～80%甲減妊娠女性的孕期L-T4用量須增加20%～50%才能滿足機體需要。從妊娠4～6周起，對外源性L-T4的需求開始不斷增加，直至妊娠16～20周；妊娠20周后到分娩前L-T4需要量無顯著變化；產后，L-T4需要量又恢復到產前水平［5］。因此，臨床藥師應提醒在使用L-T4的妊娠女性，在妊娠16～20周前，每4周檢查1次甲狀腺功能；在妊娠26～32周檢測1次血清甲狀腺功能指標，產后6周復查血清TSH水平。

3　小結

妊娠合并甲狀腺功能減退癥，由于癥狀隱匿，往往被忽視，越來越多的研究證實甲減對妊娠可造成不良影響，甚至影響胎兒的腦發育。因此，孕早期積極進行甲減篩查，發現異常后及時進行病因分析和適當的對癥治療，然后在定期復查甲狀腺功能的基礎上，使甲狀腺激素維持在正常水平就可以有效避免妊娠期甲減并發癥和不良妊娠結局的發生，臨床藥師應熟知此疾病的特點，協助醫師調整治療方案，并開展相應的藥學服務，指導患者合理使用藥物，交代需要注意的事項、可能出現的不良反應及應定期隨訪的監護計劃等，以確保患者長期正規用藥，提高依從性，保證治療效果。

［1］楊發萍，楊曉娟.妊娠合并甲狀腺功能減退26例臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2014，15（4）：351-353.

［2］李志杰，吳躍芹，榮艷霞.妊娠合并甲狀腺功能減退對妊娠結局的影響［J］.中國現代醫藥雜志，2014，16（8）：26-28.

［3］Rodien P，Jordan N，Lefèvre A，et，al.Abonromal stimulation of the thyrotorphin ceceptor during gestation［J］.Hum Reprod Update，2004，10（2）：95-105.

［4］董源芬，楊冬梅.妊娠合并甲狀腺功能減退的研究進展［J］.中國優生與遺傳雜志，2014，22（2）：134-135.

［5］中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會圍產醫學分會.妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南［J］.中華內分泌代謝雜志，2012，28（2）：354-371.

［6］ATA.Guideline of ATA for the diagnosis and management of thyroid diseases during pregnancy and postpartum［J］.Thyroid，2011，21（10）：1081-1125.

［7］李中東，施孝金，王宏圖.左甲狀腺素鈉的藥物相互作用及機制初探［J］.藥學服務與研究，2003，3（1）：59-61.

［8］Zamfirescu I，Carlson HE.Absorption of levothyroxine when co-administered with various calcium formulations［J］.Thyroid，2011，21（5）：483-486.

［9］Gianluca Trifirò，Fabrizio Parrino，Janet Sultana，et al.Drug InteractionswithLevothyroxineTherapyinPatientswith Hypothyroidism：Observational Study in General Practice［J］. Clinical Drug Investigation，2015，35（3）：187-195.

Key Point of Pharmaceutical Care for Patients with Hypothyroidism in Pregnancy

Wei Xiaoxia1，Zhuang Jie1，Yang Mei2，Sun Hong1
（1 Provincial Clinic Medical School of Fujian Medical University，Pharmacy Department of Fujian Provincial Hospital，Fujian Fuzhou 350001，China；2 Pharmacy Department of Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100021）

The objective of this paper is to discuss the key point of pharmaceutical care for the patients with hypothyroidism in pregnancy.Clinical pharmacists may assist the physicians to adjust levothyroxine dose，guide the patients to use levothyroxine rationally and draw up a protocal of follow-up for patients so as to improve the curative effect of drug and increase the compliance of patients.

Pregnancy；Hypothyroidism；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.12.010

2015-08-07）

福建省中醫藥課題（wzzy201309）

魏曉霞，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：xxwei0321@163.com

孫紅，女，博士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-maiL：sunhong7777@126.com