三叉神經痛的病因診斷及治療

臧紹輝 尤淵明 王超杰 劉廣生 吳志斌

河南許昌縣人民醫院神經外科 許昌 461000

三叉神經痛為一種最常見的腦神經疾病，主要表現為一側面部三叉神經分布區，反復出現的陣發性疼痛，影響患者的正常工作及生活［1］。本文分析三叉神經痛的病因及顯微手術治療的安全性及效果，報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2013-01—2014-01收治的140例經保守治療無效的三叉神經痛患者，改用顯微手術治療，男60例，女80例，年齡20～96歲，平均（58±1．2）歲，癥狀發生部位：左側62例，右側78例，病史5～20a，平均病史5．2a。所選取的患者均接受過卡馬西平藥物治療。

1．2 術前影像學檢查 對140例患者實施磁共振檢查，繼發性病因9 例（6．4%），其中表皮樣囊腫5 例，聽神經瘤2例，腦膜瘤2例。131例原發性三叉神經痛患者經磁共振體層血管成像掃描，顯示壓迫責任血管106例，陽性率80．9%。

1．3 手術方法 9例繼發性腫瘤患者可采用顳下經天幕或枕下乳突后入路，實施顯微手術切除術。131患者原發性三叉神經痛患者，先實施全麻，后采用微創乳突后鎖孔入路微創手術治療。術中注意保留巖靜脈，將三叉神經根周圍的蛛網膜小梁充分打開，全程探查三叉神經根腦池段。觀察若神經根周圍的蛛網膜粘連束窄，導致神經根牽拉出現扭曲，需全程松解保證其復位。不能采用“梳理方法”，增加對神經本身造成的創傷。探查顯示為陰性者，可切斷部分后根。術后常規留置患者于監護病房1～2d，并注意觀察患者的生命體征、意識及血氧飽和度情況。

2 結果

2．1 手術治療情況 9例繼發性病因腫瘤患者實施全切，其中僅2例患者實施責任血管減壓。131例原發性三叉神經痛患者實施微創手術治療，術中可見單純靜脈壓迫17例，單純動脈壓迫75例，動靜脈同時壓迫35例。其中8例患者無血管壓迫，但觀察三叉神經周圍有局部蛛網膜蒼白、無透明性，表現為帶狀增厚，牽拉束縛三叉神經根，而出現成交或軸性扭轉情況。術后放松解壓。其余4例患者因責任血管不明顯，采用切斷部分后根治療。

2．2 安全性 術后發生并發癥9例（6．4%），其中腦脊液漏2例，短暫聽力下降1 例，傷口局部感染而出現遷延愈合2例，氣顱2例，全麻插管及小腦腫脹而導致環勺關節發生脫位而出現聲音嘶啞分別1例，給予對癥治療后康復。其中1例因巖靜脈發生撕裂，未徹底止血而誘發血腫減壓，在手術后第2天實施CT 檢查后，患者突發枕大孔疝而死亡。

2．3 治療效果 140例患者接受治療后，疼痛立刻消失119例，癥狀有所改善13例，有效率94．3%（132／140），其余8例癥狀改善效果不佳，仍需繼續治療。有效患者術后均接受隨訪，隨訪時間8個月，2例復發（1．4%）。

3 討論

3．1 三叉神經痛術前實施磁共振檢查的必要性 臨床多數認為三叉神經痛的主要原因為蛛網膜粘連及微血管壓迫，但因腫瘤繼發原因而誘發的情況，并不少見。本文中繼發性病因9例（6．4%），均因行磁共振明確診斷。采用磁共振檢查，不僅能清晰檢出微小腫瘤，同時還可清晰查看三叉神經周圍血管情況，便于對癥治療，選擇最佳手術方法，提高治療效果［2-4］。

3．2 三叉神經痛治療 三叉神經痛為一種常見的腦神經疾病，女性發病率明顯高于男性，且多發生于中老年，右側發病率多于左側。發生特點：頭面部三叉神經分布區域內，發病急、萬固定、燒灼樣、驟停、難以耐受的劇烈疼痛［5］。隨著病情的遷延，經過封閉、射頻、藥物等治療后，部分患者后期會表現為不典型的三叉神經痛，一些患者表現為持續性三叉神經痛。臨床常用卡馬西平，用藥初期有效，但容易出現血小板下降、頭昏、皮膚過敏等不良反應。一些中老年患者因藥效不佳、耐受性不良，而采用其他治療方法。微血管減壓手術應用方便有效，且安全可靠。且考慮長期治療效果，該手術方法比較理想。本次研究中，140例患者實施手術治療后，有效率94．3%，表明療效顯著。

3．3 手術要點 因后顱窩血管神經比較復雜，為提高治療效果，保證手術安全有效進行，可對患者實施全麻治療。取側臥頭位向下，頸肩角＞100°，可充分顯露三叉神經根部，有效減少氣顱出現。手術實施過程中應注意避免腦脊液吸收速度過快，可有效防止小腦組織過度退縮，發生橋靜脈撕裂而出血，或腦干移位擺動而影響正常的機體供血，出血供血障礙。手術中不需采用腦壓板牽拉，可緩慢釋放腦脊液，置換手術空間。將小腦水平裂充分打開，有利于擴大顯微鏡視野，可清晰查看到三叉神經根的入腦區，必須注意全程探查三叉神經叢入腦區到Meckel氏窩腦池段。三叉神經痛微血管減壓術不同于面肌痙攣微血管減壓術，在操作時應注意區分：三叉神經痛微血管減壓術的骨窗位置應靠上方，上緣可以顯露出橫竇下緣，外側達到乙狀竇位置；術中盡量保留巖靜脈，可有效防止小腦梗死發生。若責任血管為巖靜脈，且與三叉神經緊密相連，不易分開，才需實施凝斷［6］。在電凝巖靜脈時，初始使用小功率，可有效防止靜脈壁與鑷子發生粘連及牽拉。若巖靜脈處理不當，會增加并發癥發生率。本文死亡1例，主要是因巖靜脈處理或切斷不當。

［1］張少勇，馬獻昆，李建華，等．無框架立體定向下射頻熱凝治療原發性三叉神經痛的研究［J］．中國疼痛醫學雜志，2014，9（9）：668-670．

［2］劉宏，胡泳濤，秦云．通絡止痛方結合針灸治療原發性三叉神經痛48例［J］．中國實驗方劑學雜志，2014，20（13）：209-212．

［3］溫媛媛，馬民玉．特發性三叉神經痛的三叉神經微結構及腦白質異常［J］．中國疼痛醫學雜志，2014，11（8）：532-533．

［4］舒凱，程立冬，王元星，等．顯微血管減壓術治療單純靜脈壓迫性三叉神經痛［J］．中華神經外科雜志，2014，30（5）：508-510．

［5］梁純波，蔣海濤，王坤，等．星狀神經節阻滯聯合普瑞巴林治療帶狀皰疹性三叉神經痛［J］．中國現代醫學雜志，2014，24（20）：85-88．

［6］馬鳴岳，王淵，高磊，等．應用基于體素的形態測量學分析慢性原發性三叉神經痛患者腦灰質形態改變［J］．中國醫學影像技術，2014，30（8）：1 170-1 174．