腦池及腦室出血為主的顱腦損傷27例臨床分析

曹海燕 郭 輝 李慶菲 宋宏恩

河南鞏義市人民醫院 鞏義 451200

顱腦損傷是神經外科的常見疾病，多有明確病史及顱腦CT 可明確診斷。但一部分顱腦損傷CT 表現除常規的顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外及硬膜下血腫外，還表現為類似于自發性蛛網膜下腔出血的部位，即出血集中在腦池及腦室周圍，此類病人應警惕腦血管病存在的可能性。現將有關情況介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 分析我院神經外科2012-06—2014-06間27例顱腦CT 表現為腦池及腦室出血患者的臨床資料，男19例，女8例，年齡23～74歲，平均（49±9．8）歲。均有明確外傷史，入院GCS評分（12．3±4．3）分，入院后均行顱腦CT 檢查，除有典型的顱腦損傷（如頭皮血腫、顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外及硬膜下血腫）表現外，均合并有外側裂池、縱裂池、環池、鞍上池及腦室出血的表現。其中25例進一步行CTA檢查或DSA 檢查。

1．2 CTA 或DSA 檢查結果 25 例均行CTA 或DSA 檢查，發現無陽性14例，陽性11例，包括顱內動脈瘤5例，多發顱內外血管嚴重狹窄或閉塞3例，腦動靜脈畸形2例，煙霧病1例。

1．3 治療及預后 均給予常規的臥床、抗血管痙攣等保守治療。1例顱腦損傷，因認識不足未行CTA 檢查，治療15d后發生腦積水，給予腦室穿刺外引流，引流第2天，突發意識障礙加重、呼吸驟停，引流管引出新鮮血性液，復查CT 再次大量蛛網膜下腔、腦室出血，搶救治療5d死亡。1例家屬拒絕進一步檢查，經保守治療神經功能恢復正常出院。5例顱內動脈瘤及1例腦動靜脈畸形經開顱手術均痊愈出院。另1例腦動靜脈畸形經2次介入栓塞治療，大部分畸形血管團消失后行放射治療。余1例煙霧病及3例顱內外多發血管狹窄病人，14例CTA 或DSA 陰性病人，均經保守治療均好轉出院。經3～23個月的隨訪，1例煙霧病病人首次發病后16個月再次出血，余病人未發生再出血。

2 討論

隨著經濟的發展，我國出血性腦卒中發病率呈高發趨勢，非機動車的持有量逐年增加，交通事故及勞動事故的發生率也在增加。患者在入院時多有意識障礙，不能準確描述發病過程，在顱腦損傷的掩蓋下，自發性腦出血容易被忽略，從而造成漏診，延誤病情。因自發性腦出血多有腦血管疾病，隨時有再出血可能，尤其顱內動脈瘤，再出血病死率高達60%～80%，故盡早明確診斷尤為重要。

本組中有14例行CTA 或DSA 檢查，確無陽性發現，考慮可能損傷確實發生在腦池的血管或腦室脈絡叢，導致顱腦CT 表現類似于自發性蛛網膜下腔出血。本組病例診治的教訓其中死亡1例，且導致醫療糾紛事件。回顧性分析該病人診治過程，事后再仔細詢問病史，為患者駕駛摩托車發生事故，顱腦CT 雖有明顯的左側枕骨骨折，右側額葉的腦挫裂傷，但右側的外側裂池及縱裂池出血較為集中，經多次復查顱腦CT，其他的部位血腫已消失，但環池與右側外側裂相匯處始終有一約5mm 類圓形高密度影存在，治療15d后發生腦積水，給予腦室穿刺外引流，引流第2天，突發意識障礙加重、呼吸驟停，引流管引出新鮮血性液，復查CT 再次左側外側裂、縱裂池大量出血，搶救治療5d死亡。該例病人因有明確的外傷，分析可能存在先自發性腦出血，根據病史及出血特點分析自發性出血原因為顱內動脈瘤，腦積水行腦室外引流誘因導致動脈瘤再次腦出血，且Hunt-Hess為V 級，失去了搶救機會。

宋同均［1］等總結動脈瘤性蛛網膜下腔出血常以顱底willi＇s為中心向鄰近腦池擴散，而創傷性蛛網膜下腔出血常表現為腦皮層表面或顱底骨嵴（如蝶骨嵴）部位的蛛網膜下腔出血，并伴有局部腦組織散在點、灶性出血的輕度腦挫傷表現。如果顱腦CT 表現為腦池及腦室出血為主的顱腦損傷，不符合常規的原發部位及對沖部位出血，則應高度警惕自發性蛛網膜下腔出血的可能，需要進一步行CTA 或DSA檢查，以排除顱內動脈瘤或自發性疾病。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血CT 平掃影像常有其較為特殊的表現［2］，特別是合并顱腦損傷應仔細進行鑒別。許強華［3］及林綠標［4］分別報道了5例及12例顱內動脈瘤合并顱腦損傷的病例，雖自發性出血合并顱腦損傷并不常見，但仍需仔細鑒別。對以腦室及腦池出血為主的顱腦損傷需詳細詢問病史，排除自發性出血的可能，尤其對CT 表現為以腦池及腦室出血為主要表現的患者需要進一步行CTA 或DSA檢查，以減少漏診。

［1］宋同均，魏建功，王士強，等．創傷性和動脈瘤性蛛網膜下腔出血的CT 鑒別診斷［J］．中國醫藥導刊，2014，16（5）：767-768．

［2］宋錦寧，劉守勛，鮑剛，等．動脈瘤性蛛網膜下腔出血的影像學特征及早期臨床診斷［J］．中國醫學影像技術，2006，22（1）：60-63．

［3］許強華，陳治軍，羅勇，等．顱內動脈瘤破裂合并顱腦損傷5例分析［J］．臨床神經外科雜志，2014，11（5）：387-388．

［4］林綠標，許益民，陳家棟，等．頭部外傷引起的顱內動脈瘤12例分析［J］．中國誤診學雜志，2012，12（14）：3 708．