重型顱腦外傷性大面積腦梗死24例臨床治療體會

黃弘杰 林曉元 黃 捷

廣東醫學院附屬深圳西鄉人民醫院 1）神經外科 2）急診科 深圳 519100

重型顱腦損傷是一種嚴重影響患者生命健康的顱腦損傷類型，如同時合并大面積腦梗死，將更加導致患者預后不良［1］。2005-01—2013-12我院共治療重型顱腦外傷性大面積腦梗死患者24例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組患者24例，男16例，女8例；年齡9～68歲，平均（42．5±8．7）歲。致傷原因：交通傷16例，打擊傷4例，墜落傷4例。受傷至入院時間1．5～3．5h，平均（1．8±1．3）h。既往有高血壓史5 例，糖尿病史3 例，冠心病史1例。患者既往均無腦梗死病史。

1．2 臨床資料及影像學檢查 入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分5例，6～8分19例。患者均有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，單側瞳孔散大4例，雙側瞳孔散大1例。合并四肢骨折、臟器損傷3例。入院頭顱CT 示：腦挫裂傷并顱內血腫7例，硬膜下血腫6例，多發腦挫裂傷并顱內血腫3例，硬膜外血腫2例，彌漫性軸索損傷3例，原發性腦干損傷2例，彌漫性腦腫脹1例，合并蛛網膜下腔出血8例。血腫量11～60mL，平均（35±11．5）mL。入院后CT 復查均發現大面積腦梗死灶，顱腦外傷至梗死灶形成時間：≤12h3例，12～24 h 3例，＞24～72h16例，≥72h2例。梗死灶位于額顳葉5例，顳葉5例，額顳頂葉3例，顳枕葉7例，頂枕葉2例，基底節區2例。

1．3 治療方法 19例患者入院后急診手術治療，行大骨瓣開顱、血腫清除術，術后去骨瓣減壓。5例血腫量較少，以原發性腦干損傷、彌漫性軸索損傷、蛛網膜下腔出血表現為主的患者先行保守治療，因意識障礙加重復查CT 示大面積腦梗死形成，立即行去大骨瓣減壓術。所有患者發現大面積腦梗死后均予鈣離子拮抗劑，自由基清除劑，保持血容量穩定。

1．4 結果 傷后6個月，死亡5例，植物生存4 例，重殘6例，中殘7例，良好2例。

2 討論

2．1 病理機制 大面積腦梗死的診斷依據為：梗死灶直徑≥4．0cm2，或梗死灶位于1個或多個腦葉，或梗死面積≥同側大腦半球面積的2／3［2-3］。其主要發病機制包括：（1）外傷導致的蛛網膜下腔出血，術中對腦血管的損傷、止血不徹底，均可造成血管平滑肌收縮，腦血管痙攣最終導致腦梗死。（2）顱內血腫、腦水腫及腦疝引起的血管壓迫、移位，血液循環受阻。（3）外傷后腦灌注下降，血流遲緩，以及脫水藥物的使用，導致血液黏滯度增高、腦血管微循環障礙。（4）有高血壓，冠心病等基礎疾病，以及老年患者對缺血、缺氧耐受能力差，血管調節能力障礙。

2．2 診斷 重型顱腦外傷性大面積腦梗死早期診斷較困難，主要原因有：（1）入院后首次頭顱CT 檢查難以發現梗死灶，本組研究中梗死灶最早形成時間為傷后6h，最晚形成時間為傷后78h，與吳明燦等［4］報道相似。（2）大面積腦梗死的癥狀和體征易被顱腦原發性損傷所掩蓋。（3）患者難以耐受核磁共振等對梗死灶較為敏感的檢查。對此類疾病的診斷，我們認為重型顱腦外傷患者如出現以下情況，需考慮大面積腦梗死的形成：（1）入院時有腦疝癥狀，術中發現腦壓高，腦波動差；（2）先行手術治療以及暫行保守治療的患者，病情未好轉，反而出現原發顱腦損傷不能解釋的神經功能損傷。對上述患者及時行頭顱CT 復查有助于早期明確診斷［5］。

2．3 治療 大面積腦梗死是顱腦外傷臨床上常見的并發癥，預后不良，綜合使用手術及藥物治療有助于改善患者的預后。本組研究中，均采用大骨瓣開顱術，骨瓣下界需平中顱窩底，暴露顳極。該術式可有效增加顱腔容積，使腦疝組織有回納空間，避免骨瓣過小而形成切口疝［6-7］。術中需徹底清除血腫及壞死腦組織，暴露側裂血管從而有利于減壓。頭皮及皮下嚴格止血，避免滲血造成的腦血管痙攣。在積極治療原發性腦損傷的基礎上，繼續行預防腦血管痙攣的治療，包括對蛛網膜下腔出血的患者行腰穿置管持續引流，使用鈣離子拮抗劑等。為緩解缺血、缺氧及腦水腫對腦組織的損傷，對考慮昏迷時間較長的患者行氣管切開，器械通氣等治療，并予冬眠合劑及自由基清除劑等藥物治療［8］。根據病情變化，調整止血藥物及甘露醇等脫水藥物的劑量，避免大劑量持續脫水造成的血液濃縮［9］。監測血壓變化，防止低血壓的發生，必要時使用低分子右旋糖酐維持有效循環血量。

綜上所述，重型顱腦外傷性大面積腦梗死患者病情危重，早期診斷，及時合理的手術治療，術后抗血管痙攣、改善腦血管微循環有助于改善患者的預后。

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