經鼻內鏡治療顱底腫瘤的回顧性分析

經鼻內鏡治療顱底腫瘤的回顧性分析

邢云飛

河南省安陽市腫瘤醫院(河南科技大學第四附屬醫院)神經外科安陽455000

【關鍵詞】內鏡；經鼻入路；顱底腫瘤；綜述

內鏡經鼻入路(endoscopic endonasal approach，EEA)顱底腫瘤切除一直是近幾年來神經外科和耳鼻喉-頭頸外科共同研究的熱點。其利用自然的鼻腔解剖腔隙通過黏膜及下方鼻竇或骨質到達顱底各區域，提供了一條隱蔽而直接的治療通道，最終達到體表皮膚無切口的外科途徑治療疾病的理想效果?？偨Y近20 a國內外內鏡經鼻入路治療顱底腫瘤的相關文獻結合筆者的體會,從手術入路解剖、內鏡操作技術、并發癥預防和處理行回顧分析。

1手術入路解剖

EEA在鼻腔能顯露的骨性標記前界為額竇，后界鞍結節，下界為斜坡，外側界為眶內側壁和視神經管及下方上頜竇[1]。因此，可以認為在去除鼻旁竇及其近端骨質后整個骨性空腔范圍應該是位于中線的前顱底面與斜坡面，和位于外側面的眶內側壁和上頜竇外側壁共同組成的骨性空腔，而四個面的交匯區域既是鞍結節和鞍底[2]。因鞍結節后方垂體及周邊結構多為斜坡向上的延續區域，將其歸屬于斜坡面，位于此骨性空腔內的操作與治療相對安全，將分析如下。

1.1前顱底入路蝶篩隱窩前篩竇上從雞冠前緣到鞍結節，兩側到達眶內側及視神經管內側，是常規前顱底顯露的區域。對應顱內可見嗅球，嗅神經，半球縱裂，額葉底面，大腦前動脈及視交叉。手術切除多以腦膜瘤為主[1]。

1.2外側入路眶內側壁到上頜竇外側壁以及視神經管外側壁其外側方的區域，對應上方的視神經和眶內容物，下方后外側為翼腭窩，窩內容物有頜內動脈，上頜神經及蝶腭神經節?？魞惹蚝竽[瘤常見為海綿狀血管瘤等，上頜竇內及翼腭窩內多以內翻乳頭狀瘤及上頜竇癌等惡性腫瘤常見[3]。

1.3斜坡入路有經蝶手術經驗的醫生對通過中鼻甲到鞍底的解剖通路多較為了解。由鞍結節至下方枕骨大孔，正常解剖兩側可以到達海面竇及頸內動脈，向下可及頸靜脈孔區。根據腫瘤部位可分為鞍內入路(上斜坡入路)和斜坡入路，常見垂體腺瘤，顱咽管瘤，腦膜瘤等硬膜下腫瘤和脊索瘤等硬膜外腫瘤[4]。

1.4擴大入路腫瘤因侵潤擠壓至骨性空腔邊緣，可以導致EEA中操作空間的擴大和延伸，多以通過斜坡入路的擴大而到達巖骨內側，后顱窩，海面竇外側和三腦室等區域，常見巨大腫瘤生長壓迫導致[5]。

1.5眶內入路在EEA中，前顱底面手術標志為篩竇氣房，篩前動脈，篩后動脈和視神經隆起[6]。第三基板是分隔前后篩竇的骨性結構，同時也是經鼻眶內球后腫瘤切除的重要標志[7]。Karaki對神經內鏡下經鼻篩竇入路切除眶內腫瘤的研究時認為第三基板位于球后4 mm，因此第三基板的后方是經鼻篩竇入路進入眶內的安全區域，是確定球后間隙的關鍵性標志[8]。

2內鏡操作技術

經鼻內鏡顱底操作技術是在鼻竇內鏡技術的基礎上結合神經內鏡技術的治療方法。熟練的內鏡技術和清晰的鏡下術野是保證手術成功的關鍵。雙鼻孔、三或四手操作技術常用來處理手術當中的復雜情況。一般情況術者立于患者右側，經單側或雙側鼻孔提供持續吸引、牽拉或者分離，助手立于左側，經右側鼻孔持鏡，必要時輔助分離[9]。

2.1操作空間的建立選擇合適的黏膜入路是建立操作空間的前提。盡力對黏膜的損傷降到最低和對篩前、后動脈，蝶腭動脈的保護，是術中修補和避免術后并發癥的重要保障[1][7]。去除黏膜下骨質顯露相關解剖結構，從而建立足夠操作空間。內鏡潛水技術的提出為術中擴大手術視野提供一種可以嘗試的方法[10]。

2.2術中止血的方法常以1：1 000腎上腺素棉片貼敷收縮鼻腔黏膜血管，配合適當電灼鼻腔黏膜可以有效降低黏膜出血。黏膜下操作時采用封堵，電灼，壓迫等止血方式。腫瘤在切除過程中有時會出現止血困難，這種情況需根據情況制定適合的進一步治療方案，避免出現嚴重出血或神經損傷。當處理海綿竇和海綿間竇出血時多采用壓迫止血，過多壓迫會影響繼續手術，手術經驗和準確操作將直接導致手術效果。對于鏡下頸內動脈出血對外科醫生可能將是災難性的，在其他止血方式無效的情況下壓迫止血是唯一的辦法，過多的壓迫可能會導致嚴重的術后并發癥出現[11]。

2.3術后修補和重建顱底硬膜、骨質、黏膜缺損后的重建和修補技術，一直都是制約EEA開展和推廣的原因之一。近年來，國內外修補重建理論和病例報道也較為集中，為顱底內鏡治療提供了更為廣闊的空間。其中經典修補方式為最接近解剖修復的“三明治”式修補方法[12]。配合以生物膠封閉顱底缺損的方法還有待進一步推廣[13]。用明膠海綿及硬腦膜替代物(脂肪，肌肉，筋膜)等進行硬膜修補，然后以自體骨質行顱底重建，但有造成過度填塞壓迫重要結構(如視交叉等)并發癥的風險[14]。骨水泥、鈦網和多孔聚乙烯等人工材料也被應用于顱底重建，但價格昂貴，同人體相容性及長期療效值得考慮[15]。骨性鼻中隔和篩板是重建顱底骨質的最方便和常用的自體來源。Leng 提出“浴缸塞”法封閉修補顱底缺損在臨床提供簡單可行的方法[16]。Hadad等所提出的帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣修補技術可用于前顱底、中顱窩、斜坡、鞍旁顱底重建時黏膜層[17]。

2.4術中輔助技術術中導航，彩超及電生理檢測為EEA術中判斷手術操作邊界，避免損傷相關重要血管神經有積極的作用。

3并發癥的預防和處理

3.1術后感染EEA手術黏膜切口多數位于鼻咽，文獻報導出現術后感染的概率相對較低[18]。筆者認為鼻咽黏膜相對口咽黏膜切口術后因吞咽動作或咳痰等出現污染的幾率明顯降低，所以對于斜坡部位的黏膜應避免過低的切口。而在需要過低切口或經口操作時，術后延遲拔除麻醉導管，避免經口進食，必要時行氣管切開，鼻飼流食可以對術后感染起到預防作用，同時可以避免因黏膜水腫導致的窒息。

3.2腦脊液外漏多方面預防腦脊液鼻漏是手術成敗的重要環節。術后床頭抬高30°，臥床7 d；保持大便通暢，避免咳嗽、憋氣；7～10 d在內鏡下撤出碘仿紗條，觀察有無腦脊液漏；口服乙酰唑胺1～3周，氯雷他啶1周；3個月后再次行鼻內鏡檢查，觀察漏口處組織愈合情況[19]。選擇性地行腰池置管引流，降低顱內壓，促進漏口愈合[15]。對于硬膜修補后的難治性腦脊液外漏或缺損，當鼻中隔瓣及下鼻甲瓣不能提供足夠的覆蓋面積或有活力的組織時，可選擇以顳淺動脈前支為蒂的顳頂筋膜瓣經翼腭窩隧道進行鼻腔內修補[20]。顱周骨膜瓣可經前額內眥間轉入顱底進行修復，為內鏡下顱底重建提供又一選擇。顱周骨膜瓣更適于對篩頂及蝶骨平臺區缺損的重建[5]。

3.3神經功能的影響手術區域相關神經功能，多以I~VI顱神經影響為常見。前顱底術后嗅神經功能缺損較為常見。神經功能受影響多數和腫瘤侵犯相關。對于術前出現顱神經功能障礙者術后多數會有所好轉[18]。

以內鏡技術為代表的微創醫學是臨床醫學的重大進步[18]，EEA從最初應用于腦脊液鼻漏修補，視神經管減壓，垂體腺瘤和侵犯顱內的鼻竇黏液囊腫等疾病[17]。發展到近年來用于顱底病變的外科治療。EEA切除顱底腫瘤的成功病例越來越多的被文獻報導。Cavallo等對斜坡和顱頸交界區的內鏡下入路解剖研究，認為同傳統開顱及經口腔入路相比，EEA創傷更小，但腦脊液漏為最嚴重并發癥[21]。隨著內鏡技術的普及和相關器材的開發與研制，經鼻內鏡顱底手術正在逐步成為一種安全的，可供選擇的外科治療方法[18]。

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(收稿2014-10-20)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2015)18-0140-02