神經導航輔助內鏡下經雙鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的臨床分析

錢曉波 劉惠祥 蔣 鋒（通訊作者）

江蘇張家港市第一人民醫院神經外科 張家港 215600

垂體瘤相當常見，約占顱內腫瘤的15%［1-2］。目前認為其主要病因為遺傳、下丘腦病變、垂體信號轉導突變、癌基因活化、抑癌基因喪失及相關環境因素等［3-4］。除藥物治療、放射治療外，對大多數垂體瘤患者而言，手術仍為首選治療方法。我院采用神經導航輔助內鏡下經雙鼻孔蝶竇入路手術方法切除垂體瘤，現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2014-06在我院治療的垂體瘤患者24例，男12例，女12例；年齡25～65歲，平均（44．7±3．2）歲。

1．2 診斷標準 詳細詢問病史，主要包括眼底、視力、視野檢查及神經功能檢查；是否伴尿崩癥、睡眠異常及食欲的變化，性功能、自主神經功能、性格等是否發生變化等。（2）輔助檢查：CT、MRI等提供明確診斷依據及相應的生化內分泌檢查。綜合以上即可確診。

1．3 臨床癥狀、影像學及內分泌檢查資料 臨床表現：頭痛4例，異常閉經泌乳7例，肢端肥大2例，視力視野改變9例，無癥狀2例。本組腫瘤微腺瘤2例（直徑＜1cm），大腺瘤16例（直徑≥1cm），巨大腺瘤6例（直徑≥3cm）。血內分泌檢查：血泌乳素（PRL）增高10例，血生長激素（GH）增高2例，內分泌正常12例。

1．4 手術方法

1．4．1 術前：完善相關檢查，確認無手術禁忌證。（1）與患者及其家屬談話：告知其手術的必要性和風險性，爭取患者及其家屬的理解，并簽手術協議；同時安慰患者，與其交談，減輕其心理壓力，必要時可予安定助其平復情緒。（2）通過影像學（CT、MRI）檢查，確定蝶竇氣化程度，腫瘤的位置、大小及其周圍組織與腫瘤的關系，制定相應的手術方案。（3）術前檢查及鼻腔、內分泌、抗生素的準備按常規進行；術前的導航按以下步驟進行：術前1d或當天進行MRI薄層掃描，層厚1～2mm，選擇面部體表標志8枚作為導航注冊點。術前將頭部平掃數據輸入導航系統。（4）手術設備：采用德國Karl Storz醫療儀器公司的神經內鏡及配套光源和相關視頻采集系統和復旦數字醫療Excelim-04神經導航系統，神經內鏡經蝶手術器械若干；同時檢查消毒是否合格。

1．4．2 術中：患者仰臥位，先予誘導麻醉，然后采用靜脈全身麻醉，予患者心電監護。然后予患者三釘頭架固定，頭部抬高20～30°右偏術者15～30°，打開導航系統，逐一標記，校正誤差＜2mm。對患者鼻腔進行消毒，同時將浸有0．01%腎上腺素的棉片放入患者雙側鼻腔。內鏡下從雙側蝶竇開口處切開鼻中隔黏膜約1cm，折斷分骨性鼻中隔，顯露蝶竇前壁，開始采用雙鼻孔入路，右側鼻孔由內鏡和吸引器占據，雙極電凝和其他操作器械從左側鼻孔進入。在內鏡觀察下，依次打開相應組織結構，顯露鞍底結構。用導航探針確定鞍結節、鞍背及斜坡、雙側海綿竇及頸內動脈位置。打開鞍底，骨窗面積約1．5cm×1．5cm，暴露鞍底硬腦膜。導航再次確認排除血管病變后，開始采用“＋”形切開硬腦膜，電凝止血。用刮匙逐一刮除腫瘤組織。腫瘤部分切除后，內鏡再次探測，觀察腫瘤的同時檢查周圍組織是否損傷。隔塌陷后瘤腔內適當填充止血紗及明膠海綿止血。如鞍隔破壞，腦脊液漏明顯，可取自體脂肪、人工硬膜輔以生物膠修補鞍隔。取人工硬腦膜黏生物膠修復鞍底。蝶竇前壁骨片或骨性鼻中隔重建鞍底。骨片必須放置于骨性鞍底和硬膜之間，翻轉黏膜瓣加生物膠貼附于鞍底，雙側鼻腔插入膨脹海綿片，術后2～3d取出鼻腔中的膨脹海綿。

1．4．3 術后及隨訪：術后繼續行心電監護，重癥一級護理，并予相應的對癥治療。出院后患者采取門診和電話隨訪結合，術后3個月開始復查，間隔6個月復查一次，隨訪6～24個月，行MRI檢查，垂體激素系列內分泌檢查。

1．5 療效判定 主要根據患者術后的臨床表現和術后MRI的結果為依據進行評定。顯效：患者臨床癥狀明顯解除，MRI示手術腫瘤切除干凈（全切手術）。好轉：患者術后癥狀緩解，MRI示手術腫瘤仍有部分存在（次全切手術）。無效：患者臨床癥狀未緩解，或加重或死亡。總有效率＝顯效率＋好轉率。

2 結果

顯效16例，好轉8例，無效0例，總有效率100%。24例患者術后6例出現不同程度的尿崩，給予藥物治療后控制，垂體功能低下需激素替代治療者4例，服藥一段時間后均可停藥。本組患者無感染、出血、腦脊液漏、神經損傷、下丘腦損傷等嚴重并發癥，無死亡病例。

3 討論

采用神經導航輔助內鏡下經雙鼻孔蝶竇入路手術方法切除垂體瘤，其臨床療效高，安全性高，可能原因：（1）本手術為微創手術，手術部位較小，能有效的防止因創口大而引起應激水平增高或術中出血過多或與外界接觸時間長及面積大等導致術后并發癥多。（2）本手術能完全暴露手術部位及其周圍的組織，在全視野下能更好的行手術，減少術中因視野不足增加手術風險，或因與周圍組織鑒別不清導致手術失敗等。故以最小的創傷、最安全的術式達到最佳的治療效果，是垂體瘤理想的微侵襲治療手段［5］。（3）在內鏡經蝶手術同時，通過神經導航輔助，我們可以快速確定蝶竇開口、明確中線、準確定位鞍底，從而避免了反復尋找解剖結構、反復定位而耽誤時間，縮短手術時間，減少術后并發癥的幾率。同時對于多次手術患者，由于局部解剖結構已經相對模糊，神經導航更具優勢作用；在導航下可以直接達到手術部位，從而降低手術風險。

另外，術者體會包括以下幾點：（1）對于經蝶入路也存在一些問題，即使在導航下有些根本問題也很難解決。為此，有些學者采用擴大經蝶入路法，在導航下磨除鞍結節、斜坡等周圍骨質，擴大手術視野，從而提高腫瘤手術全切率。（2）經蝶手術的導航主要是對手術入路的導引，對于腫瘤范圍的確定幫助有限，特別是對于巨大侵襲性垂體腺瘤，隨著腫瘤的逐步切除、鞍隔的塌陷，若按導航中顯示的腫瘤位置去切除腫瘤，風險極大。（3）術者始終需一手持鏡，一手持械，無法雙手持械配合操作，這是與顯微鏡下操作最大的不同，我們采用雙鼻孔手術入路，明顯改善以往單鼻孔入路手術限制，采用“兩人三手”或“兩人四手”的操作，明顯增大了手術操作空間，內鏡和器械可以更加協調的配合操作，能明顯提高手術操作流暢度，縮短手術時間，且手術操作過程中的清晰度更好。（4）不能全切有以下因素：腫瘤質地堅韌、血供豐富、腫瘤呈侵襲性生長。對于大部切除的病例，我們予伽馬刀治療，通過精確的立體定向，經過一定劑量的伽馬射線集中照射在靶點，最大限度的控制腫瘤生長，控制內分泌紊亂，改善臨床癥狀，提高患者的生活質量。

綜上所述，采用神經導航輔助內鏡下經雙鼻孔蝶竇入路手術方法切除垂體瘤，其臨床療效高，安全性高。

［1］樸浩哲，姚冰，孫佩欣，等．神經內鏡下經鼻蝶手術切除垂體瘤術后并發癥探討分析［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2014，4（4）：151-153．

［2］陳浩東，羅正祥，楊坤，等．導航輔助下擴大經鼻蝶入路斜坡區的內鏡解剖學研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2014，4（2）：148-152．

［3］馬濤，李繼鋒，孫政，等．經單側鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體瘤30例［J］．安徽醫學，2014，6（4）：508-509．

［4］王伯玉，葛鵬飛，陳立強．導航輔助內鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術療效觀察［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（3）：96-97．

［5］李運軍，魏群，李文德，等．完全神經內鏡下經鼻蝶切除垂體腺瘤學習曲線［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2014，6（4）：154-156．