微創置管引流治療高血壓腦出血臨床體會

湯雪貴 王海軍

河南義馬煤業集團股份有限公司總醫院外科 義馬 472300

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2013-12收治的高血壓腦出血患者71例，男46例，女25例，年齡41～82歲，平均61．8歲。有明確高血壓史68例。基底節區出血48例，腦葉出血12例，丘腦出血6例，小腦出血5例，其中破入腦室12例，腦室鑄型1例。全部病例均經頭顱CT 檢查證實排除腦干出血，多田氏公式計算，出血量30～100mL。出血量＜30 mL的患者多保守治療。發病至手術時間最短3h～3d。

1．2 手術方法 根據頭顱CT 平掃片定位，以患者頭顱CT顯示的血腫最大層面中心為目標點進行標尺定位，定位于頭顱骨處應避開大血管和功能區，剃光頭發，用美蘭在頭皮上做好標記，常規消毒，鋪無菌洞巾，在標記點處，頭皮用利多卡因做局部浸潤麻醉直達骨膜，切開頭皮長約3cm，頭皮內小血管用止血鉗夾閉止血，切開顱骨骨膜，顱骨鉆孔。用穿刺針刺穿硬腦膜。注意避開大血管和功能區，借助穿刺針將硅膠管置入血腫中心，縫合頭皮，固定引流管。血腫的液體部分用20mL 注射器緩慢抽吸排出，抽吸負壓不宜過大，引流速度不宜過快，抽吸引流出原血腫總量30%～50%后停止。術后尿激酶2萬～3萬U 加生理鹽水2～3mL 經引流管注入血腫腔，夾閉引流管，2h后放開引流，每12h一次，出血破入腦室者1次／8h，連續治療3～5d，最長不超過7d。期間動態復查頭顱CT，觀察血腫清除及腦受壓情況。確認血腫明顯縮小或消失及時拔管［1］。

2 結果

手術后24h復查頭顱CT，11 例原出血病灶已基本排空，37例原出血病灶剩余量小于原出血病灶1／3，23例原出血病灶剩余1／2。術后3d復查頭顱CT，25例出血病灶已基本排空，26例出血病灶剩余量小于原出血病灶1／5，19例出血病灶剩余量小于原出血病灶1／4，另有1例術后第3天發生再出血，家屬放棄治療。余均分別在術后3～7d內通過尿激酶溶解血凝塊引流后逐漸排空。

3 討論

高血壓腦出血后形成血腫，直接破壞出血處神經組織，含壓迫血腫周圍腦組織造成缺血和高顱壓，在血腫形成和自然液化裂解過程中產生有神經毒性作用的物質如凝血酶、補體和壞死組織降解產物等，可引起繼發性腦損害，所以及時清除血腫可解除血腫對周圍腦組織的壓迫和高顱壓及減輕繼發性腦損害，預防和減輕并發癥，降低病死率，對促進患者神經功能的恢復有重要意義。有研究證明，腦出血常在發病后20～30min形成血腫，大多不超過4～6h出血停止。6h后血腫周圍腦組織發生水腫，顱內壓隨之增加，周圍受壓的腦組織缺血程度加重，因此及時清除血腫可阻斷或減輕腦出血后繼發性腦水腫和腦損害。

高血壓性腦出血的病因主要有：（1）解剖學上腦動脈為肌型動脈，管壁薄，血管周圍無支持組織。（2）腦內小動脈痙攣，局部組織缺血，酸性代謝產物積聚引起局部細小動脈管壁通透性增加，致漏出性出血或細小動脈破裂出血。（3）長期高血壓病人腦內小動脈和細小動脈管壁玻璃樣變性，可形成多發微小動脈瘤，同時高血壓病人動脈粥樣硬化的發病在同齡人群中也較早較重，腦內細小動脈易形成小動脈瘤，如患者血壓突然升高可致動脈瘤破裂出血，且小動脈瘤的好發部位與大腦出血的好發部位相同［3］。（4）大腦出血多發生基底節區域，尤以豆狀核處最多見。由于腦動脈粥樣硬化病變以大腦中動脈最顯著，尤其發出的豆紋動脈負責供應該區域血供，且呈直角從大腦中動脈發出，壓力較高更易在血壓升高時致有病變的豆紋動脈破裂而發生腦出血［4］。

目前高血壓腦出血尚無標準治療方案，傳統手術方法為大骨瓣開顱血腫清除術和小骨窗開顱血腫清除術，但手術創傷較大，費用較高。高血壓腦出血手術預后與出血類型、出血量、有無破入腦室和繼發出血，發病年齡、意識狀態、血壓水平、有無重要器官疾患、有無并發癥等因素有關。相比較傳統開顱手術，微創顱骨鉆孔置管尿激酶溶解引流術治療高血壓腦出血，手術操作簡便，創傷小，對腦組織的損傷輕微，引流充分，效果好，費用低，并發癥較少，在基層醫院也能開展，也可應用于年老體弱不能耐受開顱手術者［5］。但應注意無菌操作，防止引起顱內感染等嚴重并發癥。總之，微創顱骨鉆孔置管尿激酶溶解引流術在高血壓腦出血的外科手術治療方法中具有優勢，是一種比較理想的治療方法，值得推廣應用。

［1］譚昌盛，鉆孔引流加尿激酶治療高血壓腦出血的體會［J］．中國臨床神經外科雜志，2011，16（6）：372-373．

［2］王忠誠，吳中學，趙繼宗．高血壓腦出血預后的影響因素分析［J］．中華神經外科雜志，1990，6（增刊）：73．

［3］朱成明，姚文華，王貴富，等．顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的比較［J］．華西醫學，2010，25（10）：2 035-2 038．

［4］賴智勇，李光勤，付敏，等．微創穿刺術治療大量腦出血的臨床效果研究［J］．中國全科醫學，2012，3（20）：128-129．

［5］王中勇，蘭青．高血壓腦出血三種治療方法的療效比較［J］．中國臨床神經外科雜志，2007，12（1）：43-44．