嚴重外傷性上矢狀竇損傷并血栓形成的治療

李 光 吳進松 侯前亮 范波勝 張景龍

河南煤化焦煤集團中央醫院 焦作 454000

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組7例中，男4例，女3例；年齡18～54歲，平均22．7歲。致傷原因：車禍傷5 例，砸傷3 例。入院后頭部CT 檢查：所有病人均有額骨、頂骨骨折，其中合并硬膜外血腫7例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷7例（5例為開放性腦挫裂傷）。7例均行手術治療，受傷至手術時間3～6h，術前GCS評分，3～5分2例，6～12分5例。

1．2 治療方法

1．2．1 手術過程：切口設計，根據患者皮膚條件、顱骨骨折位置、顱內血腫、腦挫裂傷情況，采取額顳部冠狀切口、馬蹄形切口或循頭皮裂口延展作切口，骨瓣足夠大，充分顯露上矢狀竇破口。上矢狀竇破裂口位于前1／3者1例，位于中后2／3者6例，破口長度2～5cm。手術行上矢狀竇修補術用“3個0號”尼龍線、腦膜針間斷結合連續縫合，竇內塞入腦棉片以能從裂口拔出，又能相對控制出血為原則，邊縫合邊退出腦棉片。若破口難以縫合，需行筋膜縫合修補，再以筋膜和EC膠粘連完全止血。同時，取出形成的靜脈血栓，竇內留置8號橡膠尿管，以肝素生理鹽（生理鹽水500mL＋肝素12 500U）水持續沖洗靜脈竇腔，待破裂的遠端竇壁縫合幾針暫不打結的情況下取出尿管，然后向近端置入深靜脈導管，打結，將此處竇壁懸吊，周圍填放止血紗布明膠海綿，修補完畢，深靜脈導管留置備用，處理其他腦損傷。所有病人術前充分備血，建立好靜脈通道。

1．2．2 術后治療：常規脫水，防止感染，處理并發癥等，將術中置入矢狀竇的深靜脈導管連接靜脈泵持續泵入尿激酶5萬／24h，嚴密觀察病情，治療期間監測纖維蛋白原，使其維持于≥1g水平。每1～2d復查頭顱CT，5d后拔出深靜脈導管，拔管后復查CT，防止拔管后出血；尿激酶停止泵入后，臍周皮下注射低分子肝素鈣5 000IU，2次／d，連續7d。

1．3 結果 本組7例均止血成功，術后1～15d內復查CT，無顱內血腫復發。15d后復查增強CT，矢狀竇均通常。術后隨訪3個月，良好2例，中殘3例，重殘1 例，植物生存1例。

2 討論

外傷性上矢狀竇損傷是腦外傷中最危險的類型之一，術前診斷不易，術中止血修補困難，術后治療關鍵。結合本組病例我們認為出現以下幾點應高度懷疑上矢狀竇損傷：（1）有跨竇骨折合并跨越上矢狀竇的額或額頂部硬膜外血腫；（2）跨靜脈竇的凹陷性粉碎性顱骨骨折，骨折片刺入腦內；（3）中線部位硬膜外血腫。對懷疑靜脈竇損傷的患者，術前，盡可能做好各項準備，包括全面的術前檢查，準確診斷矢狀竇損傷及對損傷程度的判斷，否則術中將措手不及；備足血源；建立深靜脈通道；盡快糾正低血容量，為手術創造條件；告知家屬病情的嚴重程度。術中，迅速有效地控制大出血，創造清晰的術野，繼而修補破損的矢狀竇，使之保持血流通暢是手術成功的難點。據文獻［1-3］報道，上矢狀竇損傷的處理方法有：（1）明膠海綿或肌肉片填塞止血；（2）破裂口修補止血；（3）血管重建；（4）上矢狀竇結扎止血。本組選取較大破口同時合并血栓形成病例，結合先棉片明膠海綿止血，肌肉、筋膜，破裂口修補止血兩種方法。因矢狀竇竇壁僅含少量平滑肌細胞和膠原纖維，故彈性和形變能力較差，極易受損，外傷或修補以后，容易影響血液回流，容易靜脈竇血栓形成，致高顱壓腦水腫。我們術中將深靜脈導管置入靜脈竇內，術后泵入尿激酶，5d后皮下注射低分子肝素鈣解決了術后靜脈竇血栓再形成的問題。對于大多數靜脈竇血栓患者，給予小劑量激酶即可獲得理想的影像學和臨床恢復，再出血風險可控且與既往研究中的其他治療策略相比并未明顯增高［4］。本研究的局限性在于病例數偏少，難以作出一個規范的治療指導意見，但對于嚴重外傷性上矢狀竇損傷并血栓形成病人的治療可起到借鑒作用。

［1］Sani S，Jobe KW，Byme RW．Successful repair of an intracranial nail-gun injury involving the parietal region and the superior sagittal sinus．Case report［J］．J Neurosurg，2005，103（3）：567-569．

［2］Rabbai O，Hachimi A，Charra B，et al．Vertex extradural haematoma by superior sagittal sinus rupture［J］．Ann Fr Anesth Reanim，2006，25（4）：469-470．

［3］林合麟，唐凱，林曉風．重型顱腦損傷合并靜脈竇損傷的臨床特點及緊急處理策略［J］．中國實用醫藥，2008，3（19）：24-26．

［4］王文浩，林洪，胡連水．跨竇硬膜外血腫并骨折I致腦靜脈竇回流障礙：回顧性病例系列研究［J］．國際腦血管病雜志，2014，22（1）：49-55．