自發性蛛網膜下腔出血病因學分析

孫紀軍 劉力峰 陶樹新 張 銳 蘇江利 夏章勇 亓立峰

山東聊城市人民醫院神經內科 聊城 252000

1 對象和方法

1．1 對象 2007-12—2014-09 收治自發性SAH 患者165例，男84例，女81例，年齡9～89歲，平均55歲。

1．2 SAH 診斷方法 根據腦CT 檢查診斷明確，對少數腦CT 不能明確出血而臨床表現高度懷疑者，行腰椎穿刺術檢查腦脊液明確診斷。

1．3 SAH 病因診斷方法 SAH 確診后，均行3D-DSA 檢查，首次檢查時如發現出血原因，則根據病因和病情行急性期或擇期治療。如3D-DSA 陰性，予以內科保守治療，建議患者3月后復查3D-DSA。

2 結果

本組檢查發現顱內動脈瘤61例（37．0%），煙霧病（Moyamoya病）8例（4．8%），腦動靜脈畸形（AVM）3例（1．8%），硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）1例（0．6%），聯合腦MRI診斷明確海綿狀血管瘤1例（0．6%），首次檢查不能明確病因者91例（55．2%）。

3 討論

3．1 自發性SAH 的病因學分析

3．1．1 動脈瘤：目前公認3D-DSA 檢查是明確SAH 病因診斷的金標準，而顱內動脈瘤破裂是SAH 的首要病因。在首次SAH 中，70%～85%的病人為顱內動脈瘤破裂所致。本研究對165 例SAH 分析，共發現顱內動脈瘤61 例（37．0%），少于文獻報道水平，原因考慮為納入的病例數較少。顱內動脈瘤具有反復出血的特點，其3d內再出血幾率為14%，以后每天按3%的幾率增加，至15d時達50%［1］。因此，一旦確診顱內動脈瘤，必須及早行開顱手術夾閉術或介入栓塞術治療。

3．1．2 Moyamoya ?。罕狙芯抗舶l現Moyamoya 病8 例（4．8%），高于國外文獻報道數，原因可能與該病好發于亞洲東部有關。Moyamoya病出血可能原因：①異常擴張的、脆弱的煙霧樣血管破裂，多表現為腦室出血。②擴張的腦表面側支血管破裂，可能表現為腦表面的SAH［2］。

3．1．3 AVM：在SAH 病人中，顱內AVM 一般不會超過4%～5%［3］。本研究共發現顱內AVM 3例（1．8%），低于文獻報道水平。AVM 出血多表現為腦內血腫或腦室內出血，21%～30%的腦AVM 出血表現為SAH，其中41．2%的病人會出現局灶性神經功能損害。1／5～1／4的AVM 伴動脈瘤，目前認為，供血動脈內壓力高和靜脈引流受限是腦AVM出 血的 首要原 因［4］。另文獻報道［5］，脊 髓AVM 為SAH 的罕見原因，在脊髓AVM 病人中，僅10%左右表現為SAH。對于存在劇烈頸部低位疼痛且向肩部、手臂放射者，要特別注意是否存在脊髓AVM。MRI和椎基底動脈系統3D-DSA是發現脊髓AVM 的重要手段。

3．1．4 DAVF：也是非動脈瘤性SAH 的病因之一，本研究共發現1例（0．6%）。據文獻報道，顱底交界或頸部DAVF可伴脊髓和腦神經受損癥狀。顯著的脊髓內靜脈曲張及異常靜脈回流（朝向頭側或顱內）與SAH 的發生密切相關。后者可能由正常回流靜脈血栓形成引起。天幕起源的DAVF出血表現為基底池出血，類似動脈瘤且常有顱底骨折史［5-6］。DAVF最密切的出血風險因素是靜脈引流的類型，直接經皮層靜脈引流的瘺容易出血。此外，SAH 還與海綿狀血管瘤、外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）、腦腫瘤卒中、原發性高血壓、血管動脈硬化、隱匿或微小動脈瘤破裂、血管炎、靜脈血栓形成、顱內感染、凝血功能障礙，子癇、吸食可卡因等有關［7］。

近年來國內外報道［8-9］，自發性大腦凸面蛛網膜下腔出血（cSAH）是罕見且特殊的蛛網膜下腔出血的一種亞型，為非動脈瘤性蛛網膜下腔出血，淀粉樣腦血管病被認為是發病原因，確切機制尚不清，可能為淀粉樣物質沉積導致軟腦膜動脈壁脆弱破裂所致。另外，中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（PNSAH）是一類特殊類型的SAH，可能來源于靜脈出血或毛細血管滲血，3D-DSA 呈陰性，預后較好［10］。影像學顯示出血的中心緊鄰中腦的前方，伴或不伴出血向環池的基底部擴展，未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側裂池外側擴展，無明顯的腦內血腫。另外，PNSH 常包括腦橋前池的出血，并可能是惟一的出血部位。有時也向延髓前池蔓延，四疊體池出血也是PNSH 的一種類型［11］。本研究共收集165例SAH 患者，無以上兩種發作類型，考慮與納入的病例數較少有關。

本研究91例（55．2%）不能明確病因的SAH 患者?？紤]原因［8］：①海綿狀血管瘤、PNSAH、隱匿性血管畸形行3DDSA 不顯影。②載瘤動脈的血管痙攣致動脈瘤不能顯影。③動脈瘤的瘤頸狹窄、動脈瘤內血栓形成、微小動脈瘤完全破裂。④病人檢查不配合，顯影不清；血管間重疊、造影角度等造影操作本身；讀片醫師的水平等技術方面問題致使遺漏動脈瘤的診斷。

3．2 對病因診斷所采取的檢查手段

3．2．1 腦CT 診斷早期SAH 敏感度很高（SAH 發病第1天CT 敏感度接近100%），CT 敏感度會隨著發病時間延長而下 降，SAH發病第5 天CT的敏感度約85%，2周后不足30%。MRI診斷急性期SAH 的敏感度與CT 相當，且發病數周后敏感度優于CT。由于CT 及MRI有漏診的可能，對于懷疑SAH 而CT 和（或）MRI結果為陰性時，可行腰椎穿刺術以明確診斷。本研究臨床表現高度懷疑，而腦CT 不能明確SAH 者，行腰椎穿刺檢查腦脊液明確診斷13 例（7．9%）。

3．2．2 首次3D-DSA 造影陰性病人總的再出血率為1%～12%［12］，遠低于動脈瘤性SAH 病人。目前對于此類病人是否需行再次造影明確出血原因，仍存在爭議。據國外文獻報道［13］，SAH 行3D-DSA 并發癥總的發生率很低（約1．8%），但在SAH 發生后即刻，動脈瘤行3D-DSA 時再出血發生率相對較高，這可能與脆弱的凝血塊破裂有關。我們總結最近7a的不良反應發生率為0，出血后不同時期DSA 的不良反應差異無統計學意義。因此，總體而言3D-DSA 作為一項成熟的技術的安全性相對較高，考慮再次3D-DSA 仍有一定的陽性檢出率，而漏診時動脈瘤性出血可導致高病死率和高致殘率，我們認為對初次不能明確病因的病人有必要行二次造影，造影時機選擇在保守治療3周后，待腦血管痙攣緩解后為佳。3D-DSA 仍是診斷動脈瘤的金標準，可以提供動脈瘤形態學特征和解剖位置等有價值的信息。CTA 既往經驗認為在診斷小動脈瘤方面存在缺陷，隨著技術的發展，近年來文獻［14］報道多排CTA 診斷動脈瘤的價值與3D-DSA 相差不多。MRA 診斷動脈瘤的敏感度低，又由于耗時、費用高等原因不及DSA 和CTA。對于首次3D-DSA 難以明確病因，而又拒絕行二次3D-DSA 檢查者，可選擇無創傷性CTA 檢查作為復查手段。

綜上所述，顱內動脈瘤破裂是最為常見的SAH 病因，其次為Moyamoya病和AVM。在SAH 的病因診斷中，CTA與MRA 的敏感性較3D-DSA 相比仍有差距，3D-DSA 仍為首選檢查，被認為“金標準”。在無法實施3D-DSA 的條件下，可首先考慮行CTA 檢查，其次行MRA 檢查，以指導醫師進行下一步動脈瘤的診治工作。

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