淺議院端醫療保險管理崗位職責

焦衛平，張 晨，郭 娜

（首都醫科大學宣武醫院 醫療保險管理辦公室，北京 100053）

崗位職責是指一個崗位需要去完成的工作內容以及應當承擔的責任范圍。醫院醫療保險管理崗位同傳統醫院管理崗位相比，設置較晚，職責定位與傳統管理崗位有分工也有重疊，如何對醫院醫療保險管理的崗位職責進行清晰界定，充分發揮其崗位功能，是醫保管理人員的難題。

1 醫院醫療保險的產生和發展

1.1 醫院醫療保險的產生

“物有本末，事有終始”。醫院醫療保險管理崗位因醫療保險而設，初衷是要解決醫療服務的補償問題。醫療保險未產生前，醫院提供服務，患者支付費用補償。醫療保險產生后，參保人的醫療費用由醫保基金按待遇比例同醫療機構進行結算，患者只需負擔個人應負擔的部分，此第三方支付模式的產生，減輕了參保人的負擔，為參保人提供了醫療保障。醫患雙方費用結算變成復雜的醫、患、保三方之間的費用結算，需要醫院專設機構來對應，醫院端的醫療保險管理崗位因之設立。

1.2 醫院醫療保險的發展

為控制快速增長的醫療費用，醫療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組 （diagnosis related group，DRG）付費及總額預付等綜合支付方式轉變[1]。這對于醫院的財務運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫療保險的預算及其盈虧狀況，成為醫院運營經費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫保基金中爭取到額度，成為當前醫院醫保管理人員最核心的崗位職責。

2 醫院醫療保險的兩項重要職能

2.1 醫院醫療保險的結算職能

所謂醫保結算是指提供醫療服務后，醫院把應從醫保基金和參保者個人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫療機構的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務范圍來講，包括城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、公費醫療以及手工和異地就醫等人群的費用結算。從具體政策內容來講包括醫療、生育、工傷以及失業等保險的政策宣傳和培訓，三大目錄庫信息系統的更新和維護，即時結算信息系統日常管理和應急演練，配合經辦機構定期的費用審核，各種醫保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結算，以及手工和異地就醫報銷證明資料提供等方面。總之，醫保結算是一個包含了醫療、物價、醫保報銷和支付政策、信息系統、就醫流程管理等方面的系統工程。

從我院醫保結算的發展歷程來看，主要經驗集中在兩個方面，一是持續的流程優化，二是人性化的醫療服務。其中，結算流程的優化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現醫院HIS、醫保結算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫務人員重復簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現更多的人文關懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現場處理以及人性化的服務理念。

2.2 醫院醫療保險的預算職能

所謂醫保預算是指醫院從醫保基金獲得醫療服務補償的運營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現出來。隨著“醫藥分開”政策的實施和推廣，醫院收入主要由政府財政投入和醫保支付兩大塊進行補償。從國際經驗來看[2]，政府對醫療機構的財政投入主要用于基礎設施建設，而醫院運營主要靠醫療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預付等醫保支付方式的研究和運營，實現醫院衛生資源的高效利用，是當前醫藥衛生改革以及醫院運營管理的核心。

從醫院財務運營的角度來講：包括“開源”和“節流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內控成本”。從工作內容來講，要學習和研究DRG、總額預付等付費方式對醫療機構質量和運營的影響；熟悉各統籌區域經辦管理制定總額預算額度的撥付原則和算法；做好預算額度和實際消耗費用的測算、評估、預警及調控措施；做好醫院、科室、治療小組甚至單個醫務人員各層級的費用監控、數據分析和異常情況反饋。做好應對“醫藥價格調整”后總額預付的“費用結構調整”功能，做好“藥品采購”中醫保 “支付價格談判”的重要職能。總之，醫保預算絕不是大家理解的 “要錢”的職能，而是醫院內衛生資源高效配置的體現，是真正體現一家醫院的質量管理和財務運營的完美結合。

3 醫院醫療保險職能存在的誤區

當前對醫院醫療保險崗位職責的認識存在兩方面誤區。一種觀點認為醫院醫保管理就是醫保政策的“上傳下達”，做好醫保政策的培訓就可以了，至于醫保結算應該由財務部門承擔，而醫療質量和費用控制自然由醫政部門擔當。另一種觀點則認為，醫院醫保管理應擔承擔更多的責任，尤其在醫療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統的醫政部門更愿意醫保部門通過“以費用為抓手來控制醫療行為”，而醫保管理通常認為，正是由于不規范的醫療行為導致醫療保險基金的浪費，所以希望醫政部門履行好自己的崗位職責，“通過醫療行為的規范來控制不合理的醫療費用”。

無論哪種觀點，都存在對醫院醫保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫院醫保管理從業人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結所在。

4 醫院醫療保險的職能定位

4.1 結算職能的定位

從結算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策指導、部門協調和流程優化。許多醫院醫保部門在結算管理上存在的主要問題是過多承擔了本該由財務部門承擔的收費功能，將職能部門變為純業務部門，而在使用信息化手段進行就醫流程的整合完善及優化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務需求方面確有長足的提升空間。

4.2 預算職能的定位

從預算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策研判、預算規則的把握和合理運用、宏觀費用的監控和醫保費用分析。醫院醫保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現在過多對單個醫療行為的監管及對醫務人員的經濟處罰上，而缺乏對醫保“宏觀數據”的應用分析和利用。無論從法律規定，還是從崗位職責來講，除了配合經辦管理的病例費用審核以外，醫療保險部門缺乏對單個醫療行為監管和處罰的依據。醫療保險在費用管理的定位應當體現在宏觀費用的監控和分析，體現在基本醫療保險藥品耗材及診療項目目錄的優先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫保醫師”管理，賦予了醫院醫保管理以及醫務人員太多不能也不應承擔的“厚望”。所以，醫保管理的職責就應清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫療行為和質量的管控應該由醫政管理部門通過 《處方管理辦法》以及 “處方點評”等相關部門規定進行規范管理。

5 醫院醫療保險職能的不斷完善

中國醫療保險事業近年來取得了舉世矚目的成就。醫療保險尤其是醫院的醫療保險管理崗位的職能，也隨著醫藥衛生改革以及公立醫院改革的深入在不斷的變化。我們應當清醒認識到，無論從醫院醫保從業人員的隊伍建設，還是醫院醫保專業管理的水平來講，依然是任重道遠，其崗位職責需要不斷評估和修正。

[1]Schmid A，G6tze R．Cross-national policy learning in health system reform：The case of diagnosis related groups[J]．International Social Security Review，2009，62（4）：21-40．

[2]盧建龍，祁方家，應曉華.社會歷史背景視角下的支付方式改革[J].中國衛生政策研究，2013，6（9）:18-22.